Profit and loss analysis for an intensive care unit (ICU) in Japan : a tool for strategic management

日本の大学病院における集中治療室（ICU）は、大手術後の患者や救急症例に対する重症医療の提供の中心的役割を担っている。ICUへの入室は、他の病棟への入院に比べて国民健康保険からの日額の診療報酬が高くなり得る（著者らの病院における冠動脈バイパス術（coronary artery bypass grafting: CABG）の例で示される）ものの、ICUのコストがこれらの支払いを上回り得るため、ICUはなお財務的に採算が取れない可能性がある。著者らは、ICUの収益性に関する国際的研究は多い一方で、日本におけるICUの収益実績に関する公表エビデンスは存在しなかったと述べている。こうした背景の下、本研究は、部門レベルの損益分析を行うことで、日本の大学病院におけるICUの財務パフォーマンスを評価することを目的とした。具体的には、ICUのコスト構造を明らかにし、損益分岐点（break-even point: BEP）分析により総コストを賄うために必要な収益を推計し、赤字を回避するために必要な稼働量（患者日数）を特定することを目指した。さらに、支援部門からの間接費配賦を改善するため、activity-based costing（ABC）も適用した。

2003年度において、ICUの年間収益はUS$ 2,295,044であった一方、総コストはUS$ 2,678,052であり、US$ 383,008の赤字を示した。直接費が総コストの大半を占め（US$ 2,379,107；88.8%）、ICUに配賦された病院オーバーヘッドはUS$ 80,785、ABCによりコメディカル部門から配賦された間接費の合計はUS$ 218,160であった。BEP分析では、患者日数に応じて変動しないコストがUS$ 1,741,380（総コストの65%）で、その内訳は人件費（US$ 1,020,527；38.1%）、設備費（US$ 607,189；22.7%）、その他の固定的要素（4.2%）であった。変動費はUS$ 936,672（35%）であり、材料費（US$ 735,661；27.5%）が大部分を占め、コメディカルサービス費はUS$ 151,871（5.7%）、その他の費用（1.8%）であった。実際の利用状況が患者日数1,549（病床稼働率71%）であることを踏まえると、総コストを賄うために必要な収益はUS$ 2,942,157と推計された。この水準にモデル上到達するには、ICUは患者日数を1,986まで増やす必要があり、これは437患者日増で、平均稼働率を71%から91%へ引き上げることに相当する。著者らはこれらの結果を、少なくとも現状条件下では、日本の病院におけるICU運営は採算が取れない可能性があることを示唆するものと解釈している。

本研究は、新潟県に所在する770床の新潟大学医歯学総合病院のICUを対象とした。ICUの運用データ（例：病床数、入室数、患者日数、在室日数）は病院情報システムから抽出した。患者日数は「day to day」のカウントルールで算出し、同一暦日内の入室と退室は1患者日として数え、複数日にまたがる場合は、提示された例に沿って跨いだ深夜回数によりカウントした（例：月曜夕方から水曜朝は2患者日）。病床稼働率は、患者日数を（病床数 × 365）で除して算出した。ICUの特性は、日本の他ICUおよび米国・英国のICUに関する公表データと記述的に比較した。収益データは病院の会計システムから取得し、ICUで治療された患者に対する支払いの合計と定義した。ただし、手術および手術関連の検査（laboratory tests）、画像診断（imaging diagnoses）、薬剤（medications）に起因する収益は、ICUではなく外科部門に配賦されるため控除した。コスト推計では、(i) 会計システムから得たICUの直接コスト、(ii) 面積、職員数、患者数などの代理指標に基づきICUへ配賦された病院オーバーヘッド、(iii) ABCを用いて配賦したコメディカル部門からの間接コスト、を区別した。ABCではICUをcost objectとして扱い、14の間接的な「activities」を特定し、それぞれにcost driverを設定したうえで、ICUに配賦される間接費を (C_i = X_i times d_i / D_i)（ここで、(X_i) は活動コスト総額、(D_i) はdriver量の総量、(d_i) はICUのシェア）として計算した。最後に、年次のBEP分析により、推計した収益とコスト構成要素を用いて収益性および損益分岐に必要な患者日数を評価した。

本研究は、部門レベルのABCに基づく原価計算と、BEPに基づく損益分析を組み合わせることにより、ICUの財務パフォーマンスを理解し、コスト構造を特定し、コストを賄うために必要な利用水準を定量化する実用的な管理ツールを提供できると結論づけた。著者らの病院に適用した結果、2003年に大幅な赤字が示され、損益分岐に達するには患者日数を437増（1,549から1,986へ）とする必要があり、これは病床稼働率を71%から91%へ引き上げることに対応した。著者らは、総ICUコストの大きな割合が人件費、設備、必須材料に結びついていること、また高度医療の提供を担う国立大学病院において人員や設備を削減するのは現実的でないことから、ICU総コストの削減は困難であると主張する。さらに、同病院のICU入院コストの推計値は国際的に報告されている値と同程度であり、単純なコスト削減よりも、稼働率と患者フローに重点を置くべきだという立場を支持すると述べている。政策的には、日本の国立大学病院がより大きな財務的自己管理へ移行しつつあり、政府支援の削減や将来的な廃止の可能性が見込まれる中で、ICUを含む各部門が財務に基づく運用戦略を採用する必要性が高まっている点で、本研究はとりわけ重要だと位置づけられている。

著者らは、ICUの財務パフォーマンス改善は、ICUの病床数や人員を増やさずに患者日数を増やすことに焦点を当てるべきだと提案する。その主要戦略として、大学病院と地域の診療所・病院との紹介（referral）関係を強化し、入院数を増やすとともに病院全体の在院日数を短縮することを挙げており、これは日本の大学病院における空床というより広い問題とも整合するとしている。例示として比例計算を示し、紹介増により病院全体の患者数が10%超増加すれば、病院全体で25,000日超の追加入院日数、ICUでは170日超の追加患者日数につながり得るとしている。第二の方策は救急患者の受け入れ拡大であり、日本の多くの大学病院ではICUと救急部門が一体で運営されていると述べる。著者らのICUでは、2003年の救急入院患者はICU入院患者の20.4%であり、救急外来患者は2004年に2003年比で75%増加していたことから、救急経路を通じて未使用のICUキャパシティを充足できる可能性が示唆される。最後に著者らは、自施設ICUの規模と稼働率（71%）が全国のICU平均（72%）に近いこと、また多くのICUが、法人化後の同様の予算制約に直面する大学病院内で運営されていることから、今回の知見は他の日本のICUにも一般化し得るとし、体系的な財務評価と的を絞った運用変更の重要性が広く当てはまると述べている。

日本の大学病院の集中治療室(大きな手術のあとや重い病気で状態が不安定な人に対し、医師や看護師が手厚く見守りながら集中的に治療する病棟です。高度な機器や人手が必要なため費用がかかります。)（ICU）は、大きな手術のあとや救急で運ばれた重い病気の人に、集中的な治療をする大切な場所です。ICUに入ると、健康保険から病院に支払われるお金は一般病棟より高くなることがありますが、それでもICUを動かすための費用のほうが高くついて、赤字になる可能性があります。ところが、日本のICUが実際に黒字か赤字かを調べた研究はほとんどありませんでした。
そこでこの研究は、日本のある大学病院のICUについて、収入と支出を詳しく計算し、どの費用が大きいのか、赤字をなくすにはどれくらいの利用（患者日数(ICUのベッドが患者に使われた日数を合計した指標です。例えば同じ日に入退室しても1日と数えるなど、一定の数え方のルールがあります。稼働状況を表すのに使います。)）が必要かを明らかにすることを目的にしました。さらに、CTや検査室などICUを支える部門の費用を、より納得できる形でICUに振り分けるためにABC(間接費を「どんな作業がどれだけ行われたか」に基づいて、より公平に配分する原価計算の方法です。ICUがどの支援サービスをどれくらい使ったかを手がかりに、費用を割り当てます。)という方法も使いました。

2003年度のICUの年間収益は約229万ドルでしたが、総コストは約268万ドルで、約38万ドルの赤字でした。コストの大部分はICUの直接費(その部門の医療行為に直接かかる費用です。ICUなら、ICUスタッフの人件費やICUで使う材料などが中心になります。)で、全体の約89%を占めました。
損益分岐点(収入と支出がちょうど同じになり、利益も赤字も出ない境目のことです。病院運営では、この点を超える利用量や収益を確保できるかが重要になります。)（BEP）の分析では、患者日数(ICUのベッドが患者に使われた日数を合計した指標です。例えば同じ日に入退室しても1日と数えるなど、一定の数え方のルールがあります。稼働状況を表すのに使います。)が増えてもあまり変わらない費用（固定費(患者が増えてもすぐには増えにくい費用です。ICUでは人件費や設備費などが中心で、簡単に減らしにくいことが多いです。)）が総コストの65%もあり、その中心は人件費と設備費でした。一方、患者が増えると増えやすい費用（変動費(患者が増えると増えやすい費用です。ICUでは薬剤や医療材料などが代表で、患者数や治療内容に応じて変わります。)）は35%で、主に材料費でした。
実際の利用は患者日数1,549で病床稼働率(ベッドがどれくらい使われているかを割合で示したものです。一般に「患者日数 ÷（病床数×365）」で計算し、運営の効率を見る基本指標になります。)71%でしたが、赤字をなくして総コストを回収するには、収益が約294万ドル必要だと推計されました。そのためには患者日数を1,986まで増やす必要があり、患者日数で437日分増、稼働率で71%から91%まで上げる計算になります。つまり、今の条件のままだとICUは採算が取りにくい可能性が示されました。

研究対象は新潟県の新潟大学医歯学総合病院（770床）のICUです。病床数、入室数、患者日数(ICUのベッドが患者に使われた日数を合計した指標です。例えば同じ日に入退室しても1日と数えるなど、一定の数え方のルールがあります。稼働状況を表すのに使います。)などは病院情報システムから取り出しました。患者日数は、同じ日に入退室しても1日と数え、複数日にまたがる場合は深夜をまたいだ回数などのルールで数えました。病床稼働率(ベッドがどれくらい使われているかを割合で示したものです。一般に「患者日数 ÷（病床数×365）」で計算し、運営の効率を見る基本指標になります。)は、患者日数を「病床数×365」で割って計算しました。
収益は会計システムから取り、ICUで治療した患者の支払い合計としました。ただし手術や手術に関連する検査、画像診断、薬剤などの収益は外科部門の収益として扱われるため、ICUの収益からは除きました。
コストは、ICUの直接コスト、病院全体の共通費用（オーバーヘッド(病院全体の共通費用のことです。建物の減価償却、水道光熱、清掃、通信など、特定の部門だけのためではない支出が含まれ、一定のルールで各部門に配分します。)）のICUへの配分、そしてABC(間接費を「どんな作業がどれだけ行われたか」に基づいて、より公平に配分する原価計算の方法です。ICUがどの支援サービスをどれくらい使ったかを手がかりに、費用を割り当てます。)で計算した検査部門などからの間接コストに分けて推計しました。そのうえでBEP分析(損益分岐点を計算し、赤字をなくすには収入や利用量がどれくらい必要かを見積もる方法です。費用を固定費と変動費に分けて考えるのが特徴です。)を行い、赤字をなくすために必要な患者日数を計算しました。

この研究は、ABC(間接費を「どんな作業がどれだけ行われたか」に基づいて、より公平に配分する原価計算の方法です。ICUがどの支援サービスをどれくらい使ったかを手がかりに、費用を割り当てます。)による原価計算とBEP分析(損益分岐点を計算し、赤字をなくすには収入や利用量がどれくらい必要かを見積もる方法です。費用を固定費と変動費に分けて考えるのが特徴です。)を組み合わせることで、ICUがどこでお金を使っていて、どれくらい利用されれば赤字にならないかを数字で示せると結論づけました。実際に2003年は赤字で、損益分岐点(収入と支出がちょうど同じになり、利益も赤字も出ない境目のことです。病院運営では、この点を超える利用量や収益を確保できるかが重要になります。)に達するには患者日数(ICUのベッドが患者に使われた日数を合計した指標です。例えば同じ日に入退室しても1日と数えるなど、一定の数え方のルールがあります。稼働状況を表すのに使います。)を437増やし、稼働率を71%から91%へ上げる必要があると分かりました。
また、ICUの費用の多くが人件費・設備・必須の材料に結びついており、高度医療を担う大学病院では人員や設備を簡単に減らせないため、単純なコスト削減は難しいと述べています。そのため、費用を削るよりも、稼働率や患者の流れを改善することが重要だと考えられます。国の支援が減る可能性がある中で、病院の各部門が経営面も意識して運営する必要が高まっている点でも、この研究は意味があるとされています。

著者らは、病床数やスタッフを増やさずに患者日数(ICUのベッドが患者に使われた日数を合計した指標です。例えば同じ日に入退室しても1日と数えるなど、一定の数え方のルールがあります。稼働状況を表すのに使います。)を増やすことが現実的だと提案しています。具体策として、地域の病院や診療所との紹介(地域の診療所や病院が、より専門的な治療が必要な患者を大学病院などに送る仕組みです。入院患者数の増加や病院全体の患者の流れに影響します。)（連携）を強めて入院患者を増やし、病院全体の入院期間を短くしてベッドを回しやすくすることを挙げています。紹介が増えて病院全体の患者数が1割以上増えれば、ICUの患者日数も増える可能性があるとしています。
もう一つは救急患者の受け入れを増やす方法です。多くの大学病院ではICUと救急部門が一体で動いており、救急の患者が増えればICUの利用も増えやすいからです。著者らは、この病院のICUの状況が全国平均に近いことから、今回の結果は他の日本のICUにも当てはまり得ると述べています。