日本の高齢者における地域環境と睡眠の質との関連 : JAGES2010 横断研究

本論文では、睡眠を高齢期における中核的な健康関連行動として位置づけ、睡眠不良が生活習慣病、精神疾患（うつ病を含む）、さらに高齢者では認知機能低下や認知症と関連することを述べている。著者らは、日本では睡眠問題が一般的で、加齢とともに増加する一方、睡眠が浅く断片化しやすいこと、早朝覚醒、それに伴う日中の眠気や活動性の低下により、睡眠の質が悪化しがちである点を強調する。さらに睡眠を「健康の社会的決定要因（social determinants of health）」という枠組みの中に置き、健康に影響する要因の中には個人の努力だけでは変えにくいものがあり、「Health in All Policies」や高齢者にやさしいコミュニティづくりの取り組みと整合する、地域・政策レベルのアプローチが必要になり得ると論じている。これまでの睡眠研究は主に個人属性（例：年齢、性別、収入、教育）に焦点が当てられてきた一方で、治安やsocial capitalのような地域条件を検討した研究は比較的少なく、また（著者らによれば）睡眠の質と近隣の物理的環境との関連をmultilevel analysisで検証した研究は存在しない。高齢者は居住地域で過ごす時間が長く、近隣環境の影響を受けやすい可能性があることから、本研究はmultilevel analysisを用いて、日本における近隣の社会・物理環境が自己評価による睡眠の質とどのように関連するかを検討し、同時に睡眠とうつの強い関連にも対処することを目的とした。

要介護認定を受けていない地域在住の65歳以上の成人16,650人において、睡眠不良は抑うつ状態の回答者（GDS-15スコア≥5：43.3%）で、抑うつがない回答者（GDS-15スコア<5：18.3%）より大幅に多かった（p < 0.001）。568の学区にわたって睡眠不良者の割合は9.0%から47.0%まで幅があり、全サンプルおよび非抑うつ回答者では近隣間の有意なばらつきが示されたが、抑うつ回答者では近隣レベルの分散は実質的に認められなかった。全サンプルのmultilevel modelでは、抑うつ状態は睡眠不良と強く関連していた（PR 1.93, 95% CI: 1.80–2.07）。また、全サンプルおよび／または非抑うつ層で、女性であること（全サンプル PR 1.12, 95% CI: 1.05–1.19）、独居（PR 1.15, 95% CI: 1.05–1.26）、自己評価健康が不良（PR 1.67, 95% CI: 1.55–1.80）、無職（PR 1.11, 95% CI: 1.02–1.21）、歩行時間が短いことが睡眠不良と関連した。一方、等価世帯収入が高い（≥4.00 million yen）ことは睡眠が良いことと関連した（PR 0.83, 95% CI: 0.74–0.94）。教育は睡眠の質と関連しなかった。近隣レベルでは、social capitalの3要素（civic participation, social cohesion, reciprocity）は、multilevel analysisでいずれも睡眠の質との有意な関連を示さなかった。これに対し、物理環境の領域では、「気軽に立ち寄れる家や施設（houses or facilities where you feel free to drop in）」があることは、全サンプルおよび非抑うつ回答者で睡眠不良者が少ないことと関連した（全サンプル PR 0.59, 95% CI: 0.80–0.94；非抑うつ PR 0.51, 95% CI: 0.26–0.98）。非抑うつ回答者では、坂道や段差など歩行が困難な場所が少ないことも睡眠不良者が少ないことと関連した（PR 0.75, 95% CI: 0.56–0.99）が、抑うつ回答者では対応する近隣の物理環境との関連は観察されなかった。

本研究は、Japanese Gerontological Evaluation Study（JAGES）2010の横断データを用いた。これは、11都道府県31自治体の地域在住65歳以上を対象とする郵送質問紙調査であり、対象者は要介護認定を受けていない者であった。適格住民160,382人のうち106,460人が回答した（66.4%）。睡眠関連項目は無作為配布された1つのモジュールに含まれ、このモジュールは23,320人が受け取った。解析対象は、現在の疾病に関する質問項目（例：insomnia, snoring）に基づき睡眠障害ありと特定された者（n = 1574）と、睡眠の質またはGDS情報が欠損している者（n = 5096）を除外し、16,650人（男性8102人、女性8548人；平均年齢 73.9 ± 6.2 years）となった。睡眠の質（従属変数）は、Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）の単一項目である「overall sleep quality」を用い、過去1か月について評価した。回答は良好（“very good”/“fairly good”）と不良（“fairly bad”/“very bad”）に二値化した。抑うつ状態はGDS-15で測定し、<5と≥5に二値化した。交互作用を検定した後、この状態で層別化して解析した。個人レベルの共変量には、人口統計学的要因、居住形態、自己評価健康、就労、等価世帯収入、教育、1日の歩行時間、睡眠障害以外の疾患に対する治療の有無を含めた。近隣は学区（568単位）として操作的に定義した。近隣の社会環境は、住民回答から所定の重みで算出した集計social capital指標（civic participation, social cohesion, reciprocity）で数量化し、近隣の物理環境は1 km圏内に関する8つの主観的項目（yes/noに二値化し学区レベルで集計）で測定した。関連は、ランダム切片を持つmultilevel Poisson regressionで検討し、有病割合比（PR）と95% CIを報告した。睡眠不良の有病割合が10%を超えるため、odds ratioの過大推定を避ける目的でPoisson modelを選択した。モデルは順次（null；+個人；+社会環境；+物理環境）構築し、restricted maximum likelihood estimationを用いた。解析にはSTATA version 14を使用した。

著者らは、日本の高齢者の睡眠の質は、個人の状況（特に抑うつ状態、自己評価健康、居住形態、就労、収入、ならびに非抑うつ回答者における歩行時間）だけでなく、いくつかの近隣の物理的特徴とも関連すると結論づけている。具体的には、「気軽に立ち寄れる」場所を含む近隣環境は、全サンプルおよび非抑うつの高齢者で睡眠が良いことと関連し、さらに坂道や段差が少ない環境は非抑うつ回答者で睡眠が良いことと関連した。これに対し、civic participation、social cohesion、reciprocityで操作化した近隣のsocial capitalはmultilevel analysisで睡眠の質と関連せず、抑うつ回答者では近隣の物理環境との関連も観察されなかった。議論では、立ち寄りやすい場所や歩きやすい地形が、外出、社会的交流、日中の偶発的な身体活動を促し、それが睡眠の改善につながる可能性がある一方、抑うつの高齢者は屋外活動の低下や社会的引きこもりにより近隣の影響にさらされにくい可能性がある、という考えと整合的だと解釈している。本論文は、これらの知見が健康の社会的決定要因に沿った上流（upstream）の近隣レベルのアプローチ設計に関連すると位置づけつつ、主要な限界も明確に認めている。すなわち、横断研究であるため因果推論ができないこと、睡眠の質が主観的に測定されていること、併存疾患を交絡因子として十分に扱えていないこと、そしてデータが2010年時点であり大きな社会変化（例：2011年以降の災害状況）後には状況が異なる可能性があること、である。ただし著者らは、それでも本結果は公衆衛生政策の検討に有益だと述べている。

本論文は、近隣環境が睡眠に及ぼす影響について追加研究が必要だと述べる。これは、social capitalと睡眠に関する先行研究のエビデンスが混在しており、multilevelの検討もなお限られているためである。著者らは、今後の研究では睡眠の質の地域レベル決定要因をさらに調べるべきであり、とくに自己報告を超えて信頼性を高めるため、より客観的な睡眠評価を取り入れて測定を強化することが望ましいとしている。また、現研究が横断デザインであることを踏まえ、因果関係をより適切に扱える研究や、潜在的な交絡をより包括的に処理する解析（本論文では併存疾患が限界として言及されている）も必要であることを示唆している。実践的な方向性としては、近隣の「salons」を拡充する、あるいは住居以外の目的地（例：高齢者が訪れやすい小規模店舗、飲食店、その他施設）へのアクセスを高めるなど、外出機会を増やす地域介入が日々の活動を維持し、睡眠の改善を支える可能性があると論じている。これは回答者の75%を占めた非抑うつ高齢者で特に有効であり得るとしている。さらに、歩行を促進する近隣の物理環境の改善と、アクセスしやすい「立ち寄り」場所の整備は、生活の質の維持や要介護につながる悪化の予防を目指すより広い戦略の重要な構成要素になり得ることを強調している。

この研究では、睡眠を高齢者の健康を支える大事な生活習慣の1つとして考えています。眠りの質が悪いと、高血圧や糖尿病などの生活習慣病(食事や運動、睡眠などの生活習慣が関係して起こりやすい病気です。高血圧や糖尿病などが代表で、長く続くと心臓や血管にも悪影響が出るため予防が重要です。)、うつ病などの心の病気につながりやすく、さらに高齢者では認知機能(覚える、考える、判断するなど、日常生活に必要な頭のはたらきのことです。これが低下すると生活の自立が難しくなるため、高齢者の健康では大切なポイントです。)の低下や認知症(認知機能の低下によって、生活に支障が出る状態が続くことです。早めの予防や環境づくりが重要だと考えられています。)とも関係することがあると説明しています。
日本では睡眠の悩みが多く、年齢が上がるほど増えやすい一方で、眠りが浅く途中で目が覚めやすい、朝早く目が覚めるなどが起こりやすく、昼間の眠気や活動の低下につながりやすいとされています。
また、睡眠は本人の努力だけでなく、住んでいる地域の環境や社会の仕組みの影響も受けると考え、この研究では「地域の環境が睡眠の質にどう関係するか」を調べることにしました。特に高齢者は家の周りで過ごす時間が長いので、近所の環境の影響を受けやすいと考えられます。そこで、日本の高齢者を対象に、近所の社会的な環境や物理的な環境が、本人が感じる睡眠の質とどう関係するかを調べました。あわせて、睡眠とうつの関係がとても強い点も考慮して分析しました。

対象は、介護が必要と認定されていない65歳以上の地域在住者16,650人でした。睡眠の質が悪い人の割合は、抑うつ状態の人で43.3%と高く、抑うつ状態ではない人では18.3%でした。
学区ごとに見ると、睡眠の質が悪い人の割合は9.0%から47.0%まで幅があり、抑うつ状態ではない人では「地域による差」が見られましたが、抑うつ状態の人では地域差がほとんど見られませんでした。
個人の要因では、抑うつ状態が睡眠不良と強く関係していました。また、全体や抑うつ状態ではない人では、女性、1人暮らし、健康状態が良くないと感じていること、仕事をしていないこと、歩く時間が短いことが、睡眠不良と関係していました。一方で、世帯収入が高い人ほど睡眠が良い傾向がありました。教育年数は睡眠の質とあまり関係しませんでした。
地域の要因では、social capital(人と人のつながりや信頼、助け合いのように、地域の中で協力しやすくする力のことです。健康や生活のしやすさに影響すると考えられ、地域づくりの評価にも使われます。)の3つの要素はいずれも睡眠の質と明確な関係が見られませんでした。その一方で、物理的な環境では「気軽に立ち寄れる家や施設がある」地域では、睡眠の質が悪い人が少ない傾向がありました。また抑うつ状態ではない人では、坂道や段差など歩きにくい場所が少ない地域ほど、睡眠不良が少ない傾向も見られました。ただし抑うつ状態の人では、こうした地域の物理的環境との関係は見られませんでした。

この研究は、JAGES 2010という大規模な郵送アンケート調査のデータを使った横断研究(ある時点で集めたデータを使って関係を調べる研究です。実態を広く把握しやすい一方で、原因と結果の順番までははっきり示しにくい特徴があります。)です。対象は11都道府県31自治体の、介護認定を受けていない65歳以上の住民です。睡眠に関する質問が含まれる調査票を受け取った人のうち、睡眠障害があると判断された人や必要な回答が欠けている人を除き、16,650人を分析しました。
睡眠の質はPSQI(睡眠の質を質問で評価するための代表的な尺度です。今回はその中の「全体として睡眠の質が良いか悪いか」をたずねる質問を使っています。)の質問（過去1か月の総合的な睡眠の質）でたずね、良い・悪いの2つに分けました。抑うつ状態はGDS-15(高齢者の抑うつ状態を質問でチェックするための短い尺度です。点数が高いほど抑うつの傾向が強いと考え、研究でも分類に使われます。)で評価し、基準を使って「抑うつ状態」と「抑うつ状態ではない」に分けました。
分析では、個人の条件だけでなく、学区を「近隣」として地域の特徴も一緒に扱える方法を使い、睡眠の質と地域環境の関係を調べました。

日本の高齢者の睡眠の質は、抑うつ状態や健康状態、1人暮らしかどうか、仕事、収入、歩く時間などの個人の状況だけでなく、近所の物理的な特徴とも関係する可能性があると結論づけています。特に「気軽に立ち寄れる場所がある」ことは、全体および抑うつ状態ではない高齢者で、睡眠が良いことと関係していました。さらに抑うつ状態ではない高齢者では、坂道や段差が少ないなど歩きやすい環境も睡眠が良いことと関係していました。
一方、social capital(人と人のつながりや信頼、助け合いのように、地域の中で協力しやすくする力のことです。健康や生活のしやすさに影響すると考えられ、地域づくりの評価にも使われます。)は睡眠の質と明確には関係せず、抑うつ状態の高齢者では地域環境との関係自体が見られませんでした。研究者は、立ち寄れる場所や歩きやすい環境が外出や交流、自然な身体活動を増やし、それが睡眠に良い影響を与える可能性があると考えています。ただし抑うつ状態の人は外出が減りがちで、地域環境の影響を受けにくい可能性があるとも説明しています。
ただしこの研究は横断研究(ある時点で集めたデータを使って関係を調べる研究です。実態を広く把握しやすい一方で、原因と結果の順番までははっきり示しにくい特徴があります。)なので原因と結果をはっきり言えないこと、睡眠を本人の感覚で測っていること、他の病気の影響を十分に整理できていないこと、データが2010年で現在と状況が違う可能性があることが限界として示されています。それでも、公衆衛生の政策を考えるうえで役立つ結果だと述べています。

近所の環境が睡眠にどう影響するかは、まだ研究結果がそろっていないため、追加の研究が必要だとしています。今後は、睡眠をもっと客観的に測る方法を取り入れることや、原因と結果をより確かめやすい研究デザインで検討することが望ましいと述べています。
実際の取り組みとしては、地域で高齢者が立ち寄りやすい場所を増やしたり、小さな店や飲食店など家以外の行き先に行きやすくしたりして、外出の機会を増やすことが、日々の活動を保ち、睡眠の改善につながる可能性があるとしています。特に抑うつ状態ではない高齢者にとって効果が期待できると述べています。