HIV感染症患者における抜歯後合併症のリスク因子についての後方視的観察研究

本研究は、HIVとともに生きる人における抜歯の安全性、とくに免疫不全が進行している場合の安全性に関する臨床上の不確実性を扱う。CD4陽性Tリンパ球（CD4）数は、HIV感染における免疫機能を特徴づける指標として広く用いられており、CD4数が<200 /μLであることは日和見疾患と関連し、米国のガイドラインではAIDSの定義にも用いられている。免疫不全患者は、術後感染や創傷治癒不全のリスクが高いと見なされることがあり、日本の一部の専門的指針では、CD4数が≥200 /μLであれば歯科治療は概ね安全と示唆されてきた。しかし著者らは、そのような指針が臨床データにより裏づけられておらず、CD4数で層別化した歯科アウトカムを検討した研究も少ないと述べる。そこで本後ろ向き研究の目的は、HIV感染患者における抜歯後合併症率を定量化し、リスク因子—とくにCD4数<200 /μLがリスクを高めるかどうか—を同定することで、抜歯時期の判断を臨床エビデンスに基づいてより適切に行えるようにすることである。

抜歯を受けたHIV感染成人231人のうち、12人（5.2%）が2週間以内に術後合併症を経験した。内訳はalveolar osteitis（n=10）と手術部位感染（n=2）であった。合併症はCD4<200 /μL群では61人中1人（1.6%）、CD4≥200 /μL群では170人中11人（6.5%）に生じ、この差は統計学的に有意ではなかった（95%CI: (-9.7128, 0.0503), p=0.1910）。多変量ロジスティック回帰では、CD4カテゴリーは合併症と有意な関連を示さなかった（aOR: 9.328, 95%CI: (0.470, 185.229), p=0.1431）ことから、不確実性が大きく信頼区間も広いことが示された。これに対し、歯肉切開または骨削除を伴う外科的抜歯という侵襲性の高い手術アプローチは、術後合併症と独立して関連していた（aOR: 22.037, 95%CI: (1.519, 319.617), p=0.0234）。さらに、合併症あり群となし群の追加比較では、年齢（p=0.0342）、抜歯理由としてのpericoronitis（p=0.0062）、侵襲的な外科的抜歯（p=0.0007）が群間で異なっていた。CD4数を200 /μL刻みで層別化した合併症率では、>600 /μLで最も高率（8.8%; 3/34）であり、本データセットではCD4数が低いほど合併症が単調に増加するわけではないことが改めて示された。

著者らは、単施設（国立国際医療研究センター 病院 歯科・口腔外科）の診療録を用い、2007年1月から2011年12月を対象期間とする後ろ向きコホート研究を行った。期間中にHIV感染患者239人が565件の抜歯を受けたが、解析には、抜歯直前にCD4数が測定されていること、年齢>18歳であること、AIDS Clinical Centerに定期通院していること、の組み入れ基準を満たした231人を含めた（小児1人と、基準を満たさないその他7人を除外）。複数回の抜歯を受けた患者がいたため、本研究では患者1人につき抜歯1件を解析対象とし、事前に定めた優先順位（例：完全埋伏智歯；骨削除／根分割が必要な抜歯；前歯より臼歯；上顎より下顎）に基づき、最も外科的侵襲が大きいと推定される抜歯を選択した。臨床共変量（例：年齢、性別、ART歴、HIV-RNA量、血小板数を含む血算、糖尿病などの基礎疾患、caries/pericoronitisなどの歯科適応、抜歯方法）は、通常のモニタリング間隔を反映し、抜歯前最大3か月以内の測定値から取得した。主要評価項目は2週間以内に生じた術後合併症であり、alveolar osteitisと手術部位感染に焦点を当てた。群間比較には、カテゴリ変数にFisherの正確確率検定、連続変数にt検定を用いた（P<0.05）。リスク因子は、血小板数、ART歴、HIV-RNA、caries、pericoronitis、歯肉切開または骨削除を伴う外科的抜歯、糖尿病を含む多重ロジスティック回帰で評価した。解析はSAS version 9.4で実施した。

本研究は、抜歯を受けたHIV感染患者の本コホートにおいて、低CD4数（<200 /μL）は術後合併症のリスク因子として同定されなかった一方で、抜歯の侵襲性—具体的には歯肉切開または骨削除を伴う外科的抜歯—が合併症と強く関連していたと結論づけている。著者らは、これらの結果は、この臨床状況においてCD4数単独では抜歯後合併症の予測指標として有用ではないことを意味すると解釈し、抜歯はCD4数が200 /μLを上回るまで延期するのではなく、歯科・口腔内の状態に基づいて計画すべきだと主張する。さらに、抜歯が比較的侵襲的（例：下顎第三大臼歯の手術）であっても、口腔内に限局した処置に関しては、CD4数を上げることだけを目的に抜歯を延期する必要はないと示唆している。あわせて本論文は、推論を制約する限界として、患者あたり1件の抜歯のみを解析したこと、喫煙および口腔衛生状態の指標を欠いていること、HIV以外の併存疾患に対する薬剤の解析が行われていないことを挙げている。

著者らは、HIV感染患者の歯科手術に関する指針を強化し得る今後の研究領域をいくつか示している。患者あたり1件の抜歯しか解析していないため、今後は同一セッションで複数歯を抜歯した場合に合併症リスクが変化するかどうかを評価すべきである。また、喫煙と口腔衛生状態という重要な行動・局所因子を評価していないことから、これらの変数を組み込んだ前向きデータ収集により、リスクモデルの改善が期待される。さらに、HIV以外の基礎疾患に対する薬剤使用がリスク因子解析に含まれていないため、より包括的な薬剤・臨床データにより、特定の治療が抜歯後の出血、感染、治癒アウトカムに影響するかどうかを明確にできる可能性がある。より広い観点では、調整後のCD4解析で信頼区間が広いこと、単施設の後ろ向きデザインであることを踏まえ、侵襲性と合併症の定義を一貫させた大規模研究が、効果推定の精緻化や、CD4数と抜歯後合併症の関連が認められないという観察結果が、異なる患者集団や臨床環境にどの程度一般化できるかを検討するうえで有用である。

この研究は、HIV(免疫のはたらきを担う細胞に感染して、体の防御力を少しずつ弱めていくウイルスのことです。治療で状態を安定させることができます。)とともに生活している人が「抜歯(虫歯や炎症、親知らずなどの理由で歯を抜く治療です。簡単な場合もあれば、歯ぐきを切ったり骨を削ったりする場合もあります。)（歯を抜く治療）」を受けるときに、どれくらい安全なのかを調べたものです。特に、免疫の力が弱っている場合でも安全に抜歯できるのか、という点が問題になっていました。
HIVでは、体の免疫の状態を表す指標としてCD4数(血液1μLあたりにいるCD4陽性Tリンパ球の数で、免疫の強さの目安として使われます。HIVの病状評価や治療方針の参考になります。)がよく使われます。CD4数が200/μLより少ないと、日和見疾患(免疫が弱っているときに起こりやすくなる感染症や病気のことです。CD4数が低いと起こりやすくなります。)（免疫が弱ったときに起こりやすい病気）と関係し、アメリカの基準ではAIDS(HIV感染が進んで免疫が大きく低下し、特定の病気が起きやすくなった状態を指します。基準の一つとしてCD4数が使われることがあります。)の判断にも使われます。
日本では「CD4数が200/μL以上なら、歯科治療はだいたい安全」といった考え方が示されてきましたが、実際のデータで十分に確かめられていないという課題がありました。そこでこの研究では、HIV感染者の抜歯後に起こる合併症（トラブル）の割合を調べ、特に「CD4数が200/μL未満だと合併症が増えるのか」を確認することを目的にしました。

抜歯(虫歯や炎症、親知らずなどの理由で歯を抜く治療です。簡単な場合もあれば、歯ぐきを切ったり骨を削ったりする場合もあります。)を受けたHIV(免疫のはたらきを担う細胞に感染して、体の防御力を少しずつ弱めていくウイルスのことです。治療で状態を安定させることができます。)感染者231人のうち、抜歯後2週間以内に合併症が起きた人は12人（5.2%）でした。合併症の内容は、ドライソケット(抜歯した穴にできる血のかたまりが取れたりうまくできなかったりして、骨が露出し強い痛みが出る状態です。抜歯後の代表的な合併症です。)が10人、手術部位感染(処置した場所に細菌が入り、腫れや痛み、膿などが起こる感染のことです。抗菌薬や追加の治療が必要になることがあります。)が2人でした。
CD4数(血液1μLあたりにいるCD4陽性Tリンパ球の数で、免疫の強さの目安として使われます。HIVの病状評価や治療方針の参考になります。)が200/μL未満のグループでは61人中1人（1.6%）、200/μL以上のグループでは170人中11人（6.5%）に合併症が起きましたが、この差は「はっきりした差」とは言えませんでした。さらに、ほかの条件もまとめて考える解析でも、CD4数の低さは合併症と明確には結びつきませんでした。
一方で、歯ぐきを切ったり骨を削ったりする外科的抜歯(歯ぐきを切開したり骨を削ったりして行う、難しい抜歯の方法です。体への負担が大きく、合併症のリスクも上がりやすいです。)（より負担の大きい抜歯）は、合併症と関係していることが示されました。年齢、抜歯理由が智歯周囲炎であること、外科的抜歯であることも、合併症がある人とない人で違いが見られました。
また、CD4数を200/μLごとに分けて見ても、CD4数が低いほど合併症が増える、という単純な増え方にはなっていませんでした。

この研究は、1つの病院の診療記録を使った「後ろ向き研究(過去の診療記録など、すでにある情報を使って結果を調べる研究方法です。短時間で実施しやすい一方、記録にない情報は分析できません。)」です。対象は2007年から2011年に抜歯(虫歯や炎症、親知らずなどの理由で歯を抜く治療です。簡単な場合もあれば、歯ぐきを切ったり骨を削ったりする場合もあります。)を受けたHIV(免疫のはたらきを担う細胞に感染して、体の防御力を少しずつ弱めていくウイルスのことです。治療で状態を安定させることができます。)感染者で、条件を満たした231人が分析に含まれました。
同じ人が何回も抜歯している場合があるため、この研究では「1人につき1回の抜歯」を対象にし、その人の中で負担が大きそうな抜歯（例：埋まっている親知らず、骨を削る必要がある抜歯など）を優先して選びました。
抜歯前3か月以内の検査値や情報（年齢、性別、治療歴、ウイルス量、血液検査、糖尿病など、抜歯の理由や方法）を集め、抜歯後2週間以内の合併症（ドライソケット(抜歯した穴にできる血のかたまりが取れたりうまくできなかったりして、骨が露出し強い痛みが出る状態です。抜歯後の代表的な合併症です。)、手術部位感染(処置した場所に細菌が入り、腫れや痛み、膿などが起こる感染のことです。抗菌薬や追加の治療が必要になることがあります。)）を調べました。合併症のリスク要因は、統計手法（多変量ロジスティック回帰(結果に影響しそうな複数の要因を同時に考えて、どの要因がリスクと関係するかを推定する統計手法です。)）で分析しました。

この研究では、CD4数(血液1μLあたりにいるCD4陽性Tリンパ球の数で、免疫の強さの目安として使われます。HIVの病状評価や治療方針の参考になります。)が200/μL未満であることは、抜歯(虫歯や炎症、親知らずなどの理由で歯を抜く治療です。簡単な場合もあれば、歯ぐきを切ったり骨を削ったりする場合もあります。)後合併症のリスク要因としては確認されませんでした。その代わりに、歯ぐきを切る・骨を削るといった外科的抜歯(歯ぐきを切開したり骨を削ったりして行う、難しい抜歯の方法です。体への負担が大きく、合併症のリスクも上がりやすいです。)が、合併症と強く関係していました。
そのため著者らは、抜歯のタイミングはCD4数だけで決めるのではなく、歯や口の状態に合わせて計画すべきだと述べています。CD4数が200/μLを超えるまで待つことを目的に、抜歯を一律に延期する必要は低い可能性がある、という考え方です。
ただしこの研究には、1人1件の抜歯しか分析していないこと、喫煙や口の清潔さの情報がないこと、HIV(免疫のはたらきを担う細胞に感染して、体の防御力を少しずつ弱めていくウイルスのことです。治療で状態を安定させることができます。)以外の病気の薬の影響を十分に調べていないことなどの限界もあります。

今後は、同じ日に複数の歯を抜いた場合に合併症が増えるかどうかも調べる必要があります。また、喫煙や口の清潔さ（歯みがき状態など）を含めてデータを集めることで、より正確にリスクを予測できる可能性があります。
さらに、HIV(免疫のはたらきを担う細胞に感染して、体の防御力を少しずつ弱めていくウイルスのことです。治療で状態を安定させることができます。)以外の病気で飲んでいる薬も含めて分析できれば、出血や感染、治りやすさへの影響をよりはっきりさせられるかもしれません。加えて、より多くの病院・より多人数で、同じ基準で調べる研究が望まれます。