食道胃接合部癌における食道浸潤長の内視鏡的評価の精度

食道胃接合部（esophagogastric junction: EGJ）の腺癌は、東アジアを含め発生頻度が増加している。根治治療はリンパ節郭清を伴う外科切除に依存するが、これらの腫瘍は食道側へ近位に進展しうるほか、縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes: MLNs）へ転移する可能性があるため、手術計画は難しい。外科医は、近位切除断端を陰性に確保すると同時に、MLNsをどの程度まで郭清するかを決めなければならない。しかし、Siewert type IIまたはIII腫瘍ではこれらの判断が標準化されておらず、しばしば個別に決定されている。既存の解剖学的・臨床的根拠からは、食道壁にはMLNsへ連なる縦走リンパ路があるため、食道への浸潤は臨床的に重要であることが示唆されている。このため近年の臨床研究では、食道浸潤長（esophageal involvement length: EIL）がMLN転移または再発の有用な指標として注目されている。日常診療ではEILは主に術前の消化管内視鏡で評価されるが、内視鏡による推定の正確性は十分に確立されていない。本研究は、術前内視鏡によるEIL推定が術後病理評価と比べてどの程度正確かを評価し、さらに術前EILがMLNsの転移または再発を予測するかを検討することを目的とした。

術前内視鏡EILと術後病理EILの一致は限定的だった。1 cm刻みの区分で一致（差が1 cm以内）したのは75例中40例で、正確度は53.3%であった。不一致は35例（46.6%）にみられ、その多くは内視鏡による過小評価（24/35、68.6%）であり、過大評価（11/35、31.4%）より多かった。不一致に関連する因子の多変量解析では、pN1–3が独立したリスク因子として同定された（OR = 5.85, 95% CI: 1.03–33.17, P = 0.046）。一方、未分化の組織型は潜在的なリスク因子として扱われた（OR = 2.52, 95% CI: 0.89–7.14, P = 0.08）。組織学的な例からは、未分化腫瘍が近位食道壁へ粘膜下に進展し、内視鏡での過小評価に寄与しうることが示唆された。腫瘍学的転帰に関しては、追跡期間中に75例中11例でMLN転移または再発が生じた。術前EILが長いほどMLN転移/再発と関連し、多変量解析では術前EILがこの転帰を独立して予測した。具体的には、EILが2–3 cmでリスクが上昇し（OR = 10.41, 95% CI: 1.35–80.11, P = 0.024）、EIL >3 cmでもリスクが上昇した（OR = 8.33, 95% CI: 1.09–63.96, P = 0.041）。MLN転移/再発の全体率は14.7%で、主に下部MLNsに集中していた（全体で12.0%）。また、術前EILが2–3 cmまたは>3 cmの患者では、下部MLNsの率が33.0%に達した。

本研究は、1995年から2016年にかけてSiewert type IIまたはIIIの腺癌で外科切除を受けた患者を対象とした、単施設の後ろ向き研究である。手術適格の91例のうち、手術前に内視鏡切除を受けた7例と術前化学療法を受けた9例を除外し、75例を解析に含めた。術前EILは内視鏡で決定した。EGJのランドマークは、Prague CriteriaおよびMinimal Standard Terminology ver. 3.0に従い、食道の最下部のpalisade blood vesselsと胃粘膜ひだの近位端で定義した。上部消化管外科医3名が各症例について複数のカラー内視鏡画像を独立に確認し、EILを1 cm刻み（≤1 cm、1–2 cm、2–3 cm、>3 cm）に分類した。判定が一致しない場合は再評価と協議で解決した。Siewert typeも腫瘍の中心（epicenter）に基づき内視鏡的に割り当てた。術後EILは切除標本の病理で、EGJから腫瘍浸潤の近位端までの距離として測定し、リンパ管侵襲・血管侵襲（lymphovascular invasion）も含めた。近位断端陽性で測定が不完全な症例では、記載のとおり切除された下部食道の長さに基づいて術後EILを推定した。評価項目は、(1) 病理所見に対する内視鏡EILの正確性、(2) 不一致およびMLN転移/再発のリスク因子であった。統計解析は、単変量でFisher’s exact test、多変量でlogistic regressionを用い、ORと95% CIを算出した。P < 0.05（両側）を有意とした。追跡は3か月ごとに行い、再発検出のためCTを6か月ごとに実施した。

本研究は、EGJ腺癌における術前内視鏡によるEIL推定は、1 cm刻みのカテゴリで評価すると信頼性が不十分であり、過小評価が多いと結論づけている。臨床的には、内視鏡EILのみに依存すると、近位食道の切除が不十分になったり、MLN郭清の計画が過少になったりするリスクがあり、とくに不一致が生じやすい患者で問題となりうる。著者らは、不一致に関連する主要因子としてpN1–3と未分化の組織型を挙げ（未分化型は潜在的な独立因子として位置づけ）、未分化腫瘍でみられる粘膜下の近位方向への進展が内視鏡過小評価のもっともらしい説明になりうると解釈している。測定上の限界はあるものの、術前EILはMLN転移または再発を独立して予測したため、臨床的価値が支持された。EILが2–3 cmまたは>3 cmの患者では、より短いEILの患者に比べてMLN関与のオッズが大きく上昇していた。観察された分布に基づき、著者らはEIL >2 cmの患者では少なくとも下部MLNsを郭清すべきだと主張する一方、中部・上部MLNs郭清の明確な戦略を決定するには本データセットでは不十分であることを強調している。さらに重要な限界として、単施設で小規模コホートであること、MLN郭清が52.0%（39/75）で不完全であったことを挙げ、これについては長期追跡（生存患者の中央値98か月）でMLN再発をアウトカムに組み込むことで部分的に補ったとしている。

本論文は、Siewert type IIおよびIIIのEGJ腺癌において、食道切除範囲と縦隔リンパ節郭清範囲の決定をより適切に導くため、より信頼できる術前EIL評価が必要だと強調している。内視鏡測定では過小評価が頻繁であったことから、著者らは、不一致の高リスク患者、特にリンパ節陽性を示唆する臨床所見や未分化組織型を示す患者に対して、術中により慎重な対応を提案している。具体例として、臨床的にリンパ節陽性の未分化腫瘍では、近位断端の凍結切片（frozen-section）解析を用いることに言及している。また、胸部食道の追加切除や縦隔リンパ節郭清が必要となる可能性に備え、安全な再建計画とあわせて経胸的アプローチを選択できるよう準備すべきだとしている。リンパ節郭清戦略については、EIL >2 cmでは少なくとも下部MLNsを郭清することが本研究の所見により支持される一方、中部・上部MLNsの郭清について確固たる推奨を行うにはデータが限定的であると認めている。さらに、（論文内で議論される）外部の前向きエビデンスとして、EILがより高い閾値を超える場合に縦隔郭清をより広範に行うことを示唆する報告に言及するが、これは本データセットから導かれた結論ではなく、文脈的な補助として位置づけている。総じて、正確なEIL評価に基づく術前意思決定の改善と、縦隔郭清範囲を標準化するためのより良いエビデンスの整備が求められるとしている。

食道と胃のつなぎ目にできるがんである食道胃接合部(食道と胃がつながる境目の部分です。この周辺は食道と胃の性質が混ざるため、がんができたときに広がり方や手術方法の判断が難しくなります。)の腺癌(胃や腸などの粘膜にある分泌する細胞から起こりやすいがんの種類です。食道胃接合部のがんでも重要なタイプで、治療方針や転移の考え方に関わります。)は、東アジアでも増えてきています。このがんは手術で取り切り、リンパ節も一緒に取ることが基本ですが、がんが食道側に広がったり、胸の中のリンパ節に転移したりすることがあるため、手術の計画が難しくなります。
医師は、がんを切り取るときに食道側を「がんが残らないように」十分な長さで切ることと、胸の中のリンパ節をどこまで取るかを決める必要があります。しかし、Siewert分類(食道胃接合部のがんを、がんの中心が境目からどの位置にあるかでI〜IIIに分ける考え方です。分類によって手術の方法やリンパ節を取る範囲の考え方が変わります。)のII型やIII型では判断の決まりがはっきりしていません。
そこで注目されているのが、がんが食道側にどれくらい入り込んでいるかを表す食道浸潤長(食道胃接合部から、がんが食道側へどれだけ入り込んでいるかの長さです。手術でどれくらい食道を切るかや、縦隔リンパ節を取る必要があるかの判断材料になります。)です。ふだんは手術前の内視鏡(口から細いカメラを入れて食道や胃の中を観察する検査です。がんの位置や広がりを推定したり、組織を取って検査したりするのに使われます。)で食道浸潤長を見積もりますが、その正確さはよく分かっていません。そこで本研究は、内視鏡での見積もりが手術後の病理検査(手術で切り取った組織を顕微鏡で詳しく調べ、がんの広がりや性質、リンパ節転移の有無などを確定する検査です。診断の基準として重要です。)と比べてどれくらい正確か、さらに手術前の食道浸潤長が胸の中のリンパ節への転移や再発を予測できるかを調べました。

手術前の内視鏡(口から細いカメラを入れて食道や胃の中を観察する検査です。がんの位置や広がりを推定したり、組織を取って検査したりするのに使われます。)で推定した食道浸潤長(食道胃接合部から、がんが食道側へどれだけ入り込んでいるかの長さです。手術でどれくらい食道を切るかや、縦隔リンパ節を取る必要があるかの判断材料になります。)と、手術後の病理検査(手術で切り取った組織を顕微鏡で詳しく調べ、がんの広がりや性質、リンパ節転移の有無などを確定する検査です。診断の基準として重要です。)で測った食道浸潤長は、あまり一致しませんでした。1cmごとの区分で差が1cm以内に収まったのは75人中40人で、正確度は約53%でした。
一致しなかった35人のうち、多くは内視鏡で短く見積もってしまう「過小評価」でした。過小評価が起きやすい条件として、リンパ節転移が病理で確認された人が挙がりました。また、がんのタイプが未分化(がん細胞が正常な組織の形をあまり保っていないタイプです。広がり方が分かりにくく、粘膜の下を進むことがあり、内視鏡での見積もりが外れやすい理由になります。)であることも、過小評価と関係する可能性が示されました。未分化のがんは、表面から見えにくい形で粘膜の下を食道側へ広がり、内視鏡で気づきにくい場合があると考えられました。
一方で、胸の中のリンパ節への転移や再発は75人中11人に起こり、食道浸潤長が長いほど起こりやすい傾向がありました。特に、食道浸潤長が2〜3cm、または3cmを超えると、転移や再発のリスクが高くなりました。転移や再発は主に下部の縦隔リンパ節(胸の中央付近にあるリンパ節です。食道に近い位置にあり、食道側へがんが広がると転移や再発の場所になり得るため、手術でどこまで取るかが問題になります。)に集中しており、食道浸潤長が2cmを超える人では下部の縦隔リンパ節での転移・再発が目立ちました。

1995年から2016年に、Siewert分類(食道胃接合部のがんを、がんの中心が境目からどの位置にあるかでI〜IIIに分ける考え方です。分類によって手術の方法やリンパ節を取る範囲の考え方が変わります。)のII型またはIII型の食道胃接合部(食道と胃がつながる境目の部分です。この周辺は食道と胃の性質が混ざるため、がんができたときに広がり方や手術方法の判断が難しくなります。)の腺癌(胃や腸などの粘膜にある分泌する細胞から起こりやすいがんの種類です。食道胃接合部のがんでも重要なタイプで、治療方針や転移の考え方に関わります。)で手術を受けた患者を、1つの病院で過去の記録をもとに調べた研究です。対象91人のうち、手術前に別の内視鏡(口から細いカメラを入れて食道や胃の中を観察する検査です。がんの位置や広がりを推定したり、組織を取って検査したりするのに使われます。)治療を受けた人や手術前に抗がん剤治療を受けた人を除き、75人を解析しました。
食道浸潤長(食道胃接合部から、がんが食道側へどれだけ入り込んでいるかの長さです。手術でどれくらい食道を切るかや、縦隔リンパ節を取る必要があるかの判断材料になります。)は手術前に内視鏡画像から1cmごとの区分で判定し、複数の医師が独立に確認しました。手術後は切除した標本を病理検査(手術で切り取った組織を顕微鏡で詳しく調べ、がんの広がりや性質、リンパ節転移の有無などを確定する検査です。診断の基準として重要です。)で測定し、手術前とどの程度一致するか、また不一致や縦隔リンパ節(胸の中央付近にあるリンパ節です。食道に近い位置にあり、食道側へがんが広がると転移や再発の場所になり得るため、手術でどこまで取るかが問題になります。)の転移・再発に関係する条件を統計的に調べました。術後は定期的に診察とCT検査で再発を追跡しました。

食道胃接合部(食道と胃がつながる境目の部分です。この周辺は食道と胃の性質が混ざるため、がんができたときに広がり方や手術方法の判断が難しくなります。)の腺癌(胃や腸などの粘膜にある分泌する細胞から起こりやすいがんの種類です。食道胃接合部のがんでも重要なタイプで、治療方針や転移の考え方に関わります。)では、手術前の内視鏡(口から細いカメラを入れて食道や胃の中を観察する検査です。がんの位置や広がりを推定したり、組織を取って検査したりするのに使われます。)による食道浸潤長(食道胃接合部から、がんが食道側へどれだけ入り込んでいるかの長さです。手術でどれくらい食道を切るかや、縦隔リンパ節を取る必要があるかの判断材料になります。)の見積もりは、1cmごとの細かい区分で見ると信頼性が十分ではなく、短く見積もってしまうことが多いと結論づけられました。内視鏡の結果だけに頼ると、食道側の切除が足りなかったり、胸の中のリンパ節を取る計画が少なすぎたりする危険があります。特にリンパ節転移がある人や未分化(がん細胞が正常な組織の形をあまり保っていないタイプです。広がり方が分かりにくく、粘膜の下を進むことがあり、内視鏡での見積もりが外れやすい理由になります。)のがんでは注意が必要だと考えられます。
ただし、内視鏡の正確さには限界がある一方で、手術前の食道浸潤長は縦隔リンパ節(胸の中央付近にあるリンパ節です。食道に近い位置にあり、食道側へがんが広がると転移や再発の場所になり得るため、手術でどこまで取るかが問題になります。)の転移・再発を予測できる重要な情報でした。研究の結果からは、食道浸潤長が2cmを超える人では、少なくとも下部の縦隔リンパ節を取ることが必要だと示唆されました。
一方で、この研究は1施設・少人数で、縦隔リンパ節を十分に取れていない症例も多かったため、中部や上部の縦隔リンパ節までどこまで取るべきかを決めるにはデータが足りないとされています。

手術の範囲をより適切に決めるために、手術前に食道浸潤長(食道胃接合部から、がんが食道側へどれだけ入り込んでいるかの長さです。手術でどれくらい食道を切るかや、縦隔リンパ節を取る必要があるかの判断材料になります。)をもっと信頼できる形で評価する方法が必要だと述べています。内視鏡(口から細いカメラを入れて食道や胃の中を観察する検査です。がんの位置や広がりを推定したり、組織を取って検査したりするのに使われます。)では過小評価が多かったので、過小評価が起きやすい人では、手術中により慎重な確認をすることが提案されています。例えば、リンパ節転移が疑われる未分化(がん細胞が正常な組織の形をあまり保っていないタイプです。広がり方が分かりにくく、粘膜の下を進むことがあり、内視鏡での見積もりが外れやすい理由になります。)のがんでは、切除した断端にがんが残っていないかを手術中に迅速に調べる方法を使うことが挙げられます。
また、追加で胸部食道を切る可能性や、縦隔リンパ節(胸の中央付近にあるリンパ節です。食道に近い位置にあり、食道側へがんが広がると転移や再発の場所になり得るため、手術でどこまで取るかが問題になります。)を広く取る可能性も考えて、手術の進め方や再建の準備をしておくべきだとしています。リンパ節をどこまで取るかについては、食道浸潤長が2cmを超える場合に下部の縦隔リンパ節を取ることは支持される一方、中部・上部までの範囲を標準化するには、より大きく質の高いデータが必要だとまとめています。