血液透析患者の転倒恐怖感と身体活動 : パイロットスタディ

血液透析（hemodialysis: HD）患者は健常者より骨折の頻度が高く、その骨折のきっかけとして転倒がしばしば起こる。高齢者では、身体活動（physical activity: PA）の低さが転倒と骨折の両方に関連する一方、HD患者はサルコペニア／フレイルや、透析治療に伴う時間的・生理的負担のため、とくに活動性が低い可能性がある。著者らはさらに、心理的要因もPAと転倒リスクの双方に影響しうる点を強調している。転倒への恐怖（fear of falling）—日常活動の回避につながる持続的な不安—は、身体能力が十分でも、日常生活動作（ADL）や手段的日常生活動作（IADL）、PAを制限しうる。一般集団では、modified falls efficacy scale（MFES）が転倒に関する自信（ひいては転倒への恐怖）を定量化する尺度として広く用いられているが、HD患者におけるMFESに関する情報は少ない。この背景のもと、本研究は（i）MFESを用いてHD患者の転倒への恐怖を定量化すること、（ii）3D加速度計を用いて強度別に詳細なPAを測定すること、（iii）転倒への恐怖とPA（強度別を含む）の関連、ならびに転倒歴との関連を検討することを目的とした。

対象となったHD外来患者46名において、MFESの中央値は9.2（7.4, 10.0）であった。14名（30.4%）は10点であった一方、多く（69.6%）はMFES < 10であり、転倒に関連するADL/IADLに対する自信の低下を示していた。PAは全体として低く、歩数の中央値は1日2081.3（662.3, 2717.4）歩であった。1日あたりの時間（分/日）の中央値は、static PAが605.3（508.6, 724.3）、light PAが98.3（85.6, 135.6）、中等度〜高強度のPA（moderate to vigorous PA: MVPA）が31.3（18.7, 48.8）であった。MFESは、歩数（r = 0.608, p < 0.001）、light PA（r = 0.421, p = 0.004）、MVPA（r = 0.546, p < 0.001）と正の相関を示した。過去1年に少なくとも1回転倒した参加者（18/46；39.1%）は、非転倒者に比べてMFESが大幅に低かった（7.4 [5.1, 9.0] vs. 9.7 [8.5, 10.0]、p < 0.001）。年齢、性別、Charlson comorbidity index（CCI）、転倒歴で調整した多変量回帰でも、MFESは歩数（B = 279.7, 95% CI = 90.5–469.0, p = 0.005）およびMVPA（B = 3.52, 95% CI = 1.14–5.90, p = 0.005）と有意に関連した。Low MFES群はHigh MFES群に比べ、歩数が少なく、light PAとMVPAも少なかった。また、転倒歴がより多く、糖尿病性腎症がより多かった。サブ解析では、HD日（透析日）は非HD日よりPAが低く、MFESとPAの正の関連は両方の日タイプで観察された（ただし、すべてのPAカテゴリで一様ではなかった）。

本研究は、2017年1月〜2017年3月に新潟臨港病院で実施された単施設・横断的パイロット研究である。HD外来患者を全員募集し、適格基準は年齢 > 20歳、HD治療期間 > 1年、同意取得とした。除外基準は、介助なしに歩行できないこと、活動計の記録時間が < 10時間であること、下肢切断、HD期間 < 1年であった。ベースラインデータとして、人口統計学的情報と臨床特性（例：透析期間、原疾患、糖尿病および糖尿病網膜症を含む併存疾患、CCI、アルブミン、血圧、尿素のKt/v、ヘモグロビン、intact parathyroid hormone）を収集し、過去1年の転倒歴は口頭で聴取した。転倒への恐怖はMFESで評価した（ADL/IADLをカバーする14項目）。各項目は0〜10点で採点し平均を算出し、値が低いほど転倒への恐怖が大きいとした。PAはActive Style Pro HJA-750C 3D accelerometerを用い、4日間（HD日2日と非HD日2日）測定した。歩数と、強度帯別の滞在時間を記録し、static PA（1–1.9 METs）、light PA（2–2.9 METs）、MVPA（≥ 3 METs）に区分した。統計解析は、ノンパラメトリックな群間比較（Mann–Whitney U検定、Chi-square検定）、MFESとPAのSpearman相関、転倒者と非転倒者のMFES比較、年齢・性別・CCI・転倒歴で調整したMFES–PA関連の重回帰モデルを用いた。サブ解析として、HD日と非HD日の比較（Wilcoxon signed-rank test）および糖尿病の有無による比較を行った。

本研究は、MFESで定量化した転倒への恐怖が、HD患者におけるPAの低さ、特に歩数とMVPAの低さと関連することを結論づけた。著者らは、このパターンから、HD患者では転倒への恐怖が顕著であり、この心理的要因が高強度の活動への参加低下と整合する可能性があると解釈している。これは、この集団で転倒が多く、骨折につながりうる点で重要である。転倒者と非転倒者の間で観察されたMFES差も、転倒に関する自信の低さと転倒発生との関連を支持するが、横断研究デザインのため因果推論はできない。本論文は、転倒への恐怖への対処が臨床的に意味を持ちうると主張し、転倒への恐怖を標的とする心理的アプローチがPAを増やすことで転倒リスクを低下させる可能性を示唆している。さらに、HD日は非HD日よりPAが低いことを強調し、介入設計では透析に伴う活動制約を考慮する必要があると述べている。パイロット研究としての意義は、著者らによれば、HD患者における転倒への恐怖の程度と、加速度計にもとづく強度別PAデータを同時に示した初めての報告であり、転倒への恐怖が活動行動の潜在的に介入可能な関連因子であることを浮き彫りにした点にある。

著者らは、現在の横断研究デザインでは方向性を特定できないため、HD患者における転倒への恐怖とPAの時間的関係、ならびに潜在的な因果関係を明らかにする大規模な前向き研究を求めている。またサンプルサイズが小さいため、栄養や筋力など慢性腎臓病に関連する要因が、転倒への恐怖とPAの関係にどのように影響するかを評価できなかったとして、これらの要因を今後検討すべきだとしている。さらに、転倒歴は過去1年を口頭で想起して収集したため、将来の研究では見落としを減らす目的で、より頑健な転倒把握が必要となる可能性がある。考察では、運動介入が転倒への恐怖を減らしうること（地域在住高齢者のエビデンスに基づく）に触れ、HD患者においても、活動量を増やすこと—たとえば非HD日に≥ 4000歩といった目標—が転倒への恐怖を改善し、最終的に転倒を減らすかどうかを介入研究で検証すべきだと提案している。さらに、将来の研究では、透析日にPAが低下する点や、透析に関連する生理的制限（例：透析後疲労、血圧や体液量の変動）を、PAと転倒関連の自信を高める介入の計画・評価において考慮すべきであることも示唆している。

血液透析(腎臓の働きが弱い人のために、機械で血液を体の外に取り出してきれいにし、体に戻す治療です。体の負担や時間の制約があり、活動量が減りやすい理由にもなります。)を受けている患者さんは、健康な人よりも骨折しやすく、そのきっかけとして「転ぶこと（転倒）」がよくあります。高齢者では、ふだんの身体活動(生活の中で体を動かすこと全般です。歩く、家事をする、運動するなどが含まれ、少ないと転倒や健康悪化につながることがあります。)が少ないと、転倒や骨折が増えることが知られています。血液透析の患者さんは、筋肉が減って弱りやすいことや、透析に時間が取られたり体が疲れたりすることのため、特に活動量が少なくなりやすいと考えられます。
また、体の問題だけでなく「心理的な問題」も、活動量や転びやすさに関係する可能性があります。たとえば「転ぶのがこわい」という気持ちが強いと、体の力がまだ十分にあっても、日常生活の動きや外出などを避けてしまい、結果として活動量が減ることがあります。
そこでこの研究では、転倒へのこわさを点数で測る尺度を使って、血液透析患者さんの転倒への恐怖(転ぶことへの強い不安が続き、外出や日常の動きを避けてしまう状態です。活動量が減る原因になり、さらに体力低下を招くことがあります。)を数値化し、活動量（強さ別）も機械で詳しく測ったうえで、両者の関係や、過去の転倒歴との関係を調べました。

血液透析(腎臓の働きが弱い人のために、機械で血液を体の外に取り出してきれいにし、体に戻す治療です。体の負担や時間の制約があり、活動量が減りやすい理由にもなります。)の外来患者さん46人を調べたところ、転倒に対する自信を表す点数（MFES(転倒に関する「自信の程度」を点数で測る質問票です。日常生活の場面ごとに0〜10点で答え、低いほど転倒への恐怖が強いと判断します。)）は真ん中の値が9.2点でした。満点の10点の人は約3割でしたが、約7割の人は10点より低く、日常の動きに対する「転ばずにできる自信」が下がっている人が多いことがわかりました。
活動量も全体的に少なく、歩数の真ん中の値は1日約2081歩でした。活動の強さ別の時間を見ると、あまり体を動かさない時間が長く、軽い運動の時間や、ややきつい運動の時間は短めでした。
さらに、MFESの点数が高い（転倒への自信が高い）人ほど、歩数が多く、軽い運動や、ややきつい運動の時間も長い傾向がありました。過去1年に転倒した人は、転倒していない人よりMFESがはっきり低く、転倒への自信が低いことが示されました。年齢や性別、持病の多さなどを考慮して計算し直しても、MFESは歩数や、ややきつい運動の時間と関係していました。
また、透析を受けた日は、透析がない日より活動量が少ないことも確認されました。

2017年1月から3月にかけて、1つの病院で行われた小規模な調査研究です。対象は、20歳を超え、透析歴が1年以上で、研究への同意が得られた血液透析(腎臓の働きが弱い人のために、機械で血液を体の外に取り出してきれいにし、体に戻す治療です。体の負担や時間の制約があり、活動量が減りやすい理由にもなります。)の外来患者さんです。自力で歩けない人などは対象から外しました。
転倒への恐怖(転ぶことへの強い不安が続き、外出や日常の動きを避けてしまう状態です。活動量が減る原因になり、さらに体力低下を招くことがあります。)はMFES(転倒に関する「自信の程度」を点数で測る質問票です。日常生活の場面ごとに0〜10点で答え、低いほど転倒への恐怖が強いと判断します。)という質問票で測定しました。日常生活の場面に関する14項目について、0〜10点で「転ばずにできる自信」を答え、平均点を出します（低いほど恐怖が強いと考えます）。
身体活動(生活の中で体を動かすこと全般です。歩く、家事をする、運動するなどが含まれ、少ないと転倒や健康悪化につながることがあります。)は、3D加速度計(体の動きを3方向でとらえるセンサーで、活動量計に入っています。歩数だけでなく、動きの強さや時間を比較的正確に記録できます。)つきの活動量計を4日間つけてもらい、歩数と、活動の強さ別の時間を記録しました。データは、点数どうしの関係を調べる方法や、年齢などの影響を調整する計算方法を使って分析しました。

血液透析(腎臓の働きが弱い人のために、機械で血液を体の外に取り出してきれいにし、体に戻す治療です。体の負担や時間の制約があり、活動量が減りやすい理由にもなります。)の患者さんでは、転倒への恐怖(転ぶことへの強い不安が続き、外出や日常の動きを避けてしまう状態です。活動量が減る原因になり、さらに体力低下を招くことがあります。)（転倒への自信の低さ）が、活動量の少なさと関係しており、特に歩数や「ややきつい運動」の少なさと結びついていました。転倒したことがある人ほど自信が低いことも示されました。
ただし、この研究は同じ時点でまとめて調べる方法なので、「恐怖があるから活動が減った」のか「活動が少ないから恐怖が強まった」のかは断定できません。それでも、転倒への恐怖という心理面に対応することが、活動量を増やし、将来の転倒リスクを下げる可能性がある点は重要です。また、透析日は活動量が下がりやすいので、対策を考えるときには透析による制約も考える必要があると示されました。

今後は、より多くの人数で、時間の流れに沿って追いかける研究を行い、転倒への恐怖(転ぶことへの強い不安が続き、外出や日常の動きを避けてしまう状態です。活動量が減る原因になり、さらに体力低下を招くことがあります。)と活動量のどちらが先に変化するのか、原因と結果に近い関係を確かめる必要があります。栄養状態や筋力など、腎臓病に関係する要素がこの関係にどう影響するかも調べる課題です。
また、転倒歴は本人の記憶に頼って聞き取っているため、見落としを減らす方法も検討が必要です。さらに、運動を増やすこと（例：透析がない日に歩数目標を設定するなど）が、転倒への恐怖を減らし、転倒も減らせるかを、介入研究で確かめることが提案されています。透析後の疲れや血圧・体の水分量の変動など、透析特有の体の変化も考慮して対策を作る必要があります。