心血管疾患の既往歴と身体活動習慣が身体機能障害の発生に及ぼす影響

本論文は、平均寿命と健康寿命の差が拡大している問題を取り上げ、機能障害（functional disability）なく生活できる年数を延ばすことが、とくに日本のような高齢化社会において喫緊の公衆衛生上の目標であると強調している。機能障害は、地域での自立した生活を損ない得るうえ、社会経済的コストも大きいため、修正可能なリスク因子の特定が優先課題である。心血管疾患は機能障害の主要な要因として位置づけられており、これは心血管イベントの再発が機能低下を加速させ得ることが一因である。同時に、習慣的な身体活動は死亡率を低下させることが知られており、既に心血管疾患を有する人を含め、機能障害の予防にも役立つ可能性がある。しかし、先行研究は冠動脈疾患（coronary artery disease: CAD）と脳血管疾患（cerebrovascular disease: CVD）を別々に検討することが一般的であり、同一コホート内で、心血管疾患の既往と身体活動習慣が機能障害の新規発生にどのように共同して関連するかについてのエビデンスは限られている。そこで本研究は、地域在住の日本人成人において、CADまたはCVDの既往と身体活動習慣が、機能障害の発生と独立に、また組み合わせとしてどのように関連するかを評価することを目的とした。

10,661人の成人（39〜98歳）を中央値3.67年間追跡し、機能障害の新規発生（incident functional disabilities）209件が観察された。多変量Coxモデルでは、CVDの既往は機能障害リスクの上昇と関連していた（HR 1.57 [95% CI: 1.00–2.45]）。一方、CADの既往は、主要な議論（main discussion）では有意な独立予測因子としては報告されなかった。身体活動習慣がないことも、独立してリスク上昇と関連していた（HR 1.74 [1.27–2.39]）。リスク上昇と関連した他の要因として、年齢（5歳増加あたり: HR 2.38 [2.16–2.61]）、糖尿病（HR 1.57 [1.06–2.33]）、および低BMIカテゴリ（> 18.5 kg/m2）（HR 1.75 [1.13–2.70]）が挙げられた。組み合わせカテゴリでみると、CVD既往があり身体活動がない参加者は、CVD既往がなく身体活動がある参加者に比べてリスクが大きく上昇していた（HR 2.65 [1.49–4.71]）。これに対し、CVD既往があり身体活動がある参加者では推定値が弱まり、統計学的に明確ではなかった（HR 1.68 [0.75–3.74]）。CADについても同様の減弱がみられた（身体活動あり: HR 1.34 [0.66–2.84]、身体活動なし: HR 2.05 [1.19–3.53]）。特に、著者らは、身体活動習慣のあるCAD/CVD保有者と、CAD/CVDのない身体活動習慣のない者との間で、機能障害発生に有意差がないと報告しており、身体活動が心血管疾患既往に結びつくリスクを相殺し得るという解釈を支持している。

本研究は、三条市（新潟県、日本）のデータを用いた、集団ベースの後ろ向きコホート研究であり、血液検査を含む健康診査を受けた国民皆保険加入者を対象とした。2012年10月1日から2015年3月31日の間に登録された11,469人を、2017年3月31日まで追跡し（最短追跡期間 ≥ 2年）、解析には、ベースラインで機能障害がなく、関連する健診データを有する10,661人を含めた。血液検体は認定された臨床検査室で解析され、空腹採血が求められたが、空腹が確認できない場合の血漿グルコース値は随時（random）として扱った。身体活動習慣は、標準化された単一の質問により評価し、「中等度の運動を、少なくとも週2回、30分、1年間行ったか」（はい／いいえ）を尋ねた。CADおよびCVDの既往は、医師による診断／治療（脳卒中および特定の心疾患）に関する自己申告の質問で把握し、さらにレセプトデータ（ICD-10 codes）、処方薬、および／または手技情報で裏づけた。糖尿病、高血圧、脂質異常症は、健診測定値（例：HbA1c、SBP/DBP、non-HDLCの閾値）と服薬状況により定義した。機能障害は、日本の介護保険（Long-term Care Insurance: LTCI）制度における新規認定として定義し、イベント日付は要介護度判定日とした。統計解析として、群間比較（χ²検定、t検定）、log-rank検定を用いた累積発生曲線、ならびに年齢、性別、BMIカテゴリ、糖尿病、高血圧、脂質異常症、身体活動習慣、喫煙状況、CAD既往、CVD既往で調整したCox回帰を行った（SPSS V.19.0; p < 0.05）。

本研究は、地域在住の日本人コホートにおいて、CVDの既往と身体活動習慣の欠如が、LTCI認定で定義される機能障害の発生率上昇と独立に関連していたと結論づけている。著者らは、組み合わせ解析の結果から、身体活動を報告した人では心血管疾患既往に関連するリスク上昇が弱かったことを根拠に、CADまたはCVDの既往の有無にかかわらず、身体活動習慣が機能障害を回避するうえで「好ましい影響（favorable influence）」を持つことを示唆すると解釈している。また、CAD/CVDの既往がない参加者においても、不活動がリスクを高めた点を強調し、身体活動が幅広く重要な予防因子であることを示している。臨床的には、医師は心血管疾患の既往の有無を問わず、日常的に運動習慣を確認し、身体活動を促すべきだと論じており、これは生活習慣病予防にとどまらず、将来的な介護の必要性を減らし、健康寿命を支える観点からも重要だとしている。一方で、因果解釈を抑制すべき重要な限界も挙げている。すなわち、後ろ向きデザインであること、血液検査を受けた受診者のみを含めたことによる選択バイアスの可能性、単一項目の身体活動質問による測定上の限界（種類／強度の詳細がないこと、追跡中の変化を追えないこと）、追跡中の死亡によるバイアスの可能性、そしてLTCIが必要になった理由や、社会経済的状況、食事パターン、メンタルヘルス、社会的フレイル（social frailty）といった主要な交絡因子に関する情報が得られなかった点である。

著者らは、観察された関連を明らかにするため、とくに心血管疾患既往と身体活動習慣の相互関係が機能障害にどう関わるかについて、将来の前向き研究（prospective studies）を求めている。また、身体活動の増加が機能障害アウトカムを改善し得るのか、さらにどのような条件で改善が起こるのかを検証する介入研究も必要だとしている。研究の限界から、測定およびデザイン面の改善も示唆される。具体的には、より客観的で詳細な身体活動評価（自己申告の単一項目を超え、有酸素・バランス・レジスタンストレーニングといった様式の把握を含む）、時間経過に伴う活動変化を考慮するための反復測定、そしてLTCIサービスが必要となる理由のより適切な把握である。さらに、関係の頑健性を検証し、障害に至る経路をより理解するために、BMIカテゴリを超える人体計測、食事パターン、メンタルヘルス、社会経済的状況（就労および／または所得）、ならびに社会的フレイルの側面（例：独居、外出頻度の少なさ、友人関係の乏しさ）など、追加の潜在的交絡因子・説明因子を組み込む必要性も述べている。全体として、提案される今後の研究は、因果推論を強化し、機能障害を予防して健康寿命を延ばすための実践的な臨床・公衆衛生戦略へと知見をつなげるうえで必要だと位置づけられている。

日本では、長生きできる年数は伸びていますが、「介護がいらず自立して生活できる年数（健康寿命(介護を受けずに、自立して日常生活を送れる期間のことです。平均寿命との差が大きいと、人生の最後に不自由な期間が長くなりやすいので重要です。)）」との差が広がっていることが問題になっています。自分の力で生活しにくくなる状態を防いで、元気に過ごせる期間を延ばすことは、高齢化が進む日本にとって大切な目標です。
その中でも、心臓や血管の病気は、体の機能が落ちて生活が不自由になること（機能障害(歩く、食べる、着替えるなどの日常生活を自分の力で行いにくくなる状態です。介護が必要になるきっかけになりやすい点が重要です。)）の大きな原因の1つです。さらに、心臓や脳の血管の病気を一度起こした人は、再発によって体の機能が急に低下することがあります。
一方で、普段から運動をしている人は死亡率が下がることが知られており、心臓や血管の病気がある人でも、機能障害を防ぐのに役立つ可能性があります。ただし、これまでの研究では、心臓の血管の病気（CAD）と脳の血管の病気（CVD）を別々に調べることが多く、「病気の経験」と「運動習慣」が組み合わさったときに機能障害がどれくらい起きやすくなるのかは、十分に分かっていませんでした。
そこでこの研究は、日本の地域に住む成人を対象に、CADまたはCVDの経験と運動習慣が、機能障害の発生とそれぞれどのように関係するか、さらに両方を組み合わせた場合にどうなるかを調べました。

10,661人（39〜98歳）を平均的に約3.7年間追跡したところ、新しく機能障害(歩く、食べる、着替えるなどの日常生活を自分の力で行いにくくなる状態です。介護が必要になるきっかけになりやすい点が重要です。)になった人は209人でした。
解析の結果、脳の血管の病気（CVD）の経験がある人は、機能障害になる危険性が高いことが分かりました。運動習慣がない人も、それだけで機能障害の危険性が高くなりました。
また、年齢が高いこと、糖尿病があること、BMI(体重と身長から計算する、体の大きさの目安です。やせすぎや肥満の評価に使われ、健康リスクの判断材料になります。)が低いことも、機能障害の起こりやすさと関係していました。
組み合わせで見ると、CVDの経験があり、さらに運動習慣がない人は、CVDの経験がなく運動習慣がある人より、機能障害の危険性が特に高くなっていました。一方で、CVDの経験があっても運動習慣がある人では、危険性の上昇が小さくなり、はっきりした差とは言い切れない結果でした。CADでも似た傾向が見られました。
さらに、研究者は「CADまたはCVDの経験があっても運動習慣がある人」と「CADもCVDもないが運動習慣がない人」の間で、機能障害の起こりやすさに大きな差がないと報告しており、運動が病気による不利をある程度打ち消す可能性を示しています。

この研究は、新潟県三条市のデータを使った「後ろ向きコホート研究(過去に集められた記録（健診データなど）を使い、あとから出来事の発生を追う研究です。比較的早く調べられますが、情報不足や偏りが起きやすい点に注意が必要です。)」です。健康診断（血液検査を含む）を受けた国民皆保険の加入者を対象にしました。
2012年10月〜2015年3月に登録された人を2017年3月まで追跡し、最初の時点で機能障害(歩く、食べる、着替えるなどの日常生活を自分の力で行いにくくなる状態です。介護が必要になるきっかけになりやすい点が重要です。)がなく、必要な健診データがそろっている10,661人を分析しました。
運動習慣は質問票で、「中くらいの強さの運動を、週2回以上、1回30分以上、それを1年間続けましたか」という質問への「はい／いいえ」で判定しました。
CADとCVDの経験は、医師に診断・治療されたことがあるかどうかの自己申告に加えて、医療費の請求データ（病名コード）、処方薬、医療行為の情報などでも確認しました。
機能障害は、日本の介護保険制度(日本で、介護が必要な人にサービスを提供する仕組みです。一定の手続きを経て「要支援・要介護」に認定されると利用できます。)で「新しく要介護（要支援を含む）に認定されたこと」として扱いました。統計解析では、年齢や性別、BMI(体重と身長から計算する、体の大きさの目安です。やせすぎや肥満の評価に使われ、健康リスクの判断材料になります。)、生活習慣病、喫煙、運動習慣、CAD/CVDの経験などの影響をできるだけ調整して、機能障害が起きる危険性を比べました。

地域に住む日本人のデータでは、CVDの経験があることと、運動習慣がないことは、それぞれ別々に機能障害(歩く、食べる、着替えるなどの日常生活を自分の力で行いにくくなる状態です。介護が必要になるきっかけになりやすい点が重要です。)の増加と関係していました。さらに、組み合わせの結果から、運動習慣がある人では、CADやCVDの経験に結びつく機能障害の危険性が弱まる可能性が示されました。
また、CADやCVDの経験がない人でも、運動習慣がないと機能障害の危険性が上がっていたため、運動は幅広い人にとって重要な予防要因だと言えます。
医療の現場では、心臓や脳の血管の病気があるかどうかに関わらず、日常的に運動習慣を確認し、運動を勧めることが、将来の介護を減らして健康寿命(介護を受けずに、自立して日常生活を送れる期間のことです。平均寿命との差が大きいと、人生の最後に不自由な期間が長くなりやすいので重要です。)を支えるうえで大切だと述べています。
ただしこの研究には限界もあります。過去のデータを使った研究であること、健診（血液検査）を受けた人だけが対象で偏りが出る可能性があること、運動を1つの質問だけで判断していて詳しい内容や途中の変化が分からないこと、追跡中の死亡の影響、介護が必要になった理由や生活状況（経済状況、食事、心の健康、人とのつながりなど）が十分に分からないことが挙げられています。

研究者は、今回見えた関係をより確かめるために、将来に向けて追いかける前向き研究(研究開始時点から将来に向けて人々を追跡していく研究です。時間の流れが自然なので、関係をより確かめやすい利点があります。)が必要だとしています。さらに、「運動量を増やすことで本当に機能障害(歩く、食べる、着替えるなどの日常生活を自分の力で行いにくくなる状態です。介護が必要になるきっかけになりやすい点が重要です。)が減るのか」「どんな運動が、どんな条件で効果的なのか」を確かめる介入研究(運動プログラムなどを実際に行ってもらい、結果がどう変わるかを調べる研究です。「運動が原因で良くなった」と言える可能性を高めるために重要です。)も必要だと述べています。
今後は、運動をより客観的に詳しく測ること（運動の種類や強さも含める）、時間とともに運動習慣が変わることを考慮すること、介護が必要になった理由をより正確に把握することが求められます。また、体の測定、食事、心の健康、収入や仕事、人とのつながりの弱さなども一緒に考えて、結果がより確かなものかどうかを調べる必要があります。