Clinical features of persistent postural-perceptual dizziness coexisting with Meniere’s disease in comparison with Meniere’s disease alone

Persistent postural-perceptual dizziness（PPPD）は、急性または発作性の前庭疾患の後にしばしば生じる慢性の前庭症候群と定義される。Meniere’s disease（MD）は代表的な発作性の前庭症候群であり、PPPDの誘因となり得る。重要な点として、PPPDの診断基準は他の器質的疾患との併存を明確に認めているため、別の活動性疾患の証拠があるからといってPPPDが自動的に否定されるわけではない。著者らは、実臨床では、MD発作からかなり時間が経過した後に続く前庭症状の訴えが、MDそのものによるものとして誤って帰属され、MDを契機に発症した可能性のあるPPPDとして認識されないことが多いと主張する。この診断上の見落としは重要である。なぜなら、PPPDとMDでは必要とされるマネジメントが異なり、こうした患者をMDとしてのみ扱うと、適切なPPPD志向のケアを受けられなくなる可能性があるためである。本研究は、MDと併存するPPPDを診断する必要性を強調するとともに、（i）PPPD単独とMD単独、（ii）MDと併存するPPPDとMD単独の間で、人口統計学的特徴、前庭機能、症状重症度のプロファイルを比較することを目的とした。

群間比較全体として、客観的な前庭機能指標は、PPPDの症状負担を区別するというより、MDとPPPDを区別する傾向があった。Canal paresis（CP）%は、PPPD（16.9 ± 18.8）よりMD（22.4 ± 20.1）で有意に高く（p < 0.05）、MDで水平半規管機能がわずかに低下していることと整合的であった。一方、PPPDの値は、論文内で定義された「正常範囲」（<20%）内であった。これに対し、他の前庭検査（cVEMPおよびoVEMPのasymmetry ratio、回転椅子検査における前庭動眼反射のdirectional preponderance、開眼/閉眼でのposturographyのellipse area）ではPPPDとMDの間に有意差は認められず、VEMP指標は両群とも正常と記載された。最も明確に差を示したのは主観的症状尺度であり、PPPDはMDよりも、Dizziness Handicap Inventory（DHI）の総得点および全サブスコア（p < 0.0001）、Niigata PPPD Questionnaire（NPQ）の総得点および全サブスコア（p < 0.0001）、Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS）の総得点および不安/抑うつサブスコア（p < 0.001 ~ 0.0001）が有意に高かった。併存に焦点を当てると、MDと併存するPPPD患者は、MD単独患者に比べてDHI、NPQ、HADSの総得点が高かったが、一部のサブスケールでは例外があり（DHI-E、NPQのupright/walking、HADS-Dは有意に高くなかった）。

本研究では、2019年10月から2023年8月の間に新潟大学病院でPPPDまたはMDと診断された連続症例を登録し、両疾患ともBarany Societyの基準を用いた。全参加者からインフォームド・コンセントを得て、研究は機関の倫理審査委員会の承認を受けた。前庭機能検査と症状質問票は非急性期に実施し、初回受診から約1か月以内、治療開始前に行った。主要な比較は、PPPD 105例とMD単独130例で行った。MDと併存するPPPDのサブグループ解析では、主要期間内の併存MDを有するPPPD 12例に加え、2015年5月から2019年9月の間に診断された同様の11例を追加して統合し、計23例とした。著者らは、MD単独とPPPD+MDを鑑別するための臨床原則も提示し、めまい発作に結びつかない症状の持続や、動きがない状況でも症状があることが、PPPD併存を示唆すると強調した。症状負担はDHI（0–100）、NPQ（0–72、upright/walking・motion・visual stimulationのサブスケールを含む；discussionでcutoffは27と記載）、HADS（0–42、不安および抑うつサブスケール）で評価した。前庭検査は、bithermal air caloric testing（CP%；>20%を有意）、cVEMPおよびoVEMP（asymmetry ratioの閾値：>33.3%を異常）、rotatory chair testing（directional preponderance >12%を有意）、static posturography（ellipse area）を含んだ。群間差の検定には、連続変数はMann–Whitney U検定、性別はPearsonのカイ二乗検定を用い、有意水準はp < 0.05とした。

著者らは、前庭機能検査で明確な差が少なく（caloricのCP%を除く）ても、PPPDはMDに比べて主観的症状負担が著しく高いと結論づけた。本データでは、MDは末梢前庭障害の所見がやや多く（CP%が高い）のに対し、PPPDは前庭検査結果が正常範囲内であり、誘因となる病態から回復した後も症状が持続するという概念と一致していた。それでもPPPD患者は、障害の程度（DHI）が大きく、PPPDに特徴的な症状増悪パターン（NPQ）が強く、不安/抑うつ症状レベル（HADS）も高いと報告した。ただし著者らが述べるように、HADSのサブスケール平均は「正常範囲」（<11）内にとどまっていた。サブグループ比較では、MDの文脈でPPPDが発生した場合（MDと併存するPPPD）、MD単独よりも全体として症状スコアが高く、MD後に出現するPPPDはより重い臨床像と関連する可能性が示唆された。臨床的に本論文が強調する意義は、MD発作の間欠期に持続するめまいをMDに自動的に帰属すべきではなく、PPPDの併存を積極的に考慮すべきだという点にある。誤分類は不適切な治療につながり得るためである。著者らは、持続性と誘因に焦点を当てた丁寧な病歴聴取に、臨床症状尺度（DHI、NPQ、HADS）を組み合わせることで、MDと診断された患者におけるPPPDの検出に役立つ可能性があると提案している。

本論文は重要な限界として、研究デザインが横断研究であり、単一時点で群を比較しただけで経時変化を追跡していない点を挙げている。そのため、結果はPPPD（MDと併存するPPPDを含む）と症状尺度スコア高値の関連を支持する一方で、PPPDがMDからどの程度の頻度で発症するのか、また症状の時間的推移がどのようなものかは明らかにしない。著者らは、MDからPPPDが発生する真の割合も不確かであると述べている。これらのギャップを埋めるため、著者らは、MDからのPPPD発生をより直接的に検討する将来の前向きコホート研究を明確に提案している。こうした研究は、誘因となるMDエピソードから持続するPPPD症状へ至る経過を明確化し、MD発作後に持続症状を呈する患者を、MD単独として治療を継続するのではなくPPPDとして評価・マネジメントすべきかどうかの同定を改善するために必要だと位置づけられている。

PPPDは、強いめまい発作などが起きる前庭(体のバランスを保つための仕組みで、主に内耳にあります。ここがうまく働かないと、めまい、ふらつき、体の不安定感が起きやすくなります。)の病気のあとに、めまい感やふらつきが長く続く慢性の病気です。メニエール病は、めまい発作をくり返す代表的な前庭の病気で、PPPDのきっかけになることがあります。
大事なのは、PPPDはほかの病気と同時に起きることもあるため、別の病気が見つかってもPPPDが否定されるとは限らない点です。ところが実際の診療では、メニエール病の発作から時間がたったあとも続くふらつきなどが、メニエール病のせいだと誤解され、メニエール病がきっかけで起きたPPPDとして見逃されることがあると著者らは述べています。これは、PPPDとメニエール病では治療や対応の考え方が違い、PPPDとしての適切なケアが受けられなくなる可能性があるため問題です。
この研究は、メニエール病と同時に起きるPPPDをきちんと診断する必要性を示しつつ、PPPDとメニエール病で、年齢や性別などの特徴、前庭の検査結果、症状の重さがどう違うかを比べることを目的にしています。

前庭(体のバランスを保つための仕組みで、主に内耳にあります。ここがうまく働かないと、めまい、ふらつき、体の不安定感が起きやすくなります。)の検査結果は、「症状がどれくらい重いか」を区別するというより、「メニエール病かPPPDか」を見分ける方向に役立つことが多い結果でした。
温度刺激を使う検査で出るCP%は、PPPDよりメニエール病のほうが有意に高く、メニエール病では水平半規管のはたらきが少し弱っていることと合っていました。一方、PPPDのCP%は研究内での正常範囲に入っていました。
そのほかの検査（cVEMP(音などの刺激に対する首の筋肉の反応を測り、内耳の一部の働きを評価する検査です。左右差が大きいと、片側の機能低下の可能性を考えます。)とoVEMP(刺激に対する目の周りの筋肉の反応を測り、内耳の別の部分の働きを評価する検査です。cVEMPと同様に左右差が手がかりになります。)の左右差、回転椅子検査の指標、体のふらつきを測る検査の指標）では、PPPDとメニエール病の間で明確な差は見られず、VEMPは両方とも正常とされました。
一番はっきり差が出たのは質問票による「本人が感じるつらさ」で、PPPDはメニエール病より、日常生活への支障、PPPDらしい悪化パターン、不安や落ち込みの程度が、全体として高い点数になりました。
また、メニエール病と同時にPPPDがある人は、メニエール病だけの人より、質問票の合計点が高くなる傾向がありました。ただし一部の下位項目では、差がはっきりしないものもありました。

2019年10月から2023年8月に新潟大学病院でPPPDまたはメニエール病と診断された患者さんを連続して登録し、診断には国際的な基準を用いました。検査と質問票は、発作が落ち着いた時期に、初診から約1か月以内で治療開始前に行いました。
主な比較はPPPD105人と、メニエール病のみ130人で行いました。さらに、メニエール病と同時にPPPDがある人については、該当者を追加して合計23人として分析しました。
症状の評価には、DHI、NPQ、HADSという質問票を用いました。前庭(体のバランスを保つための仕組みで、主に内耳にあります。ここがうまく働かないと、めまい、ふらつき、体の不安定感が起きやすくなります。)の検査として、温度刺激検査、cVEMP(音などの刺激に対する首の筋肉の反応を測り、内耳の一部の働きを評価する検査です。左右差が大きいと、片側の機能低下の可能性を考えます。)とoVEMP(刺激に対する目の周りの筋肉の反応を測り、内耳の別の部分の働きを評価する検査です。cVEMPと同様に左右差が手がかりになります。)、回転椅子検査、重心動揺を測る検査などを行い、統計的に差があるかを調べました。
また著者らは、メニエール病だけか、PPPDも同時にあるかを考えるときのポイントとして、めまい発作と関係なく症状が長く続くことや、動いていないときにも症状が続くことが、PPPDの併存を疑う手がかりになると述べています。

前庭(体のバランスを保つための仕組みで、主に内耳にあります。ここがうまく働かないと、めまい、ふらつき、体の不安定感が起きやすくなります。)の検査では大きな差が少なくても、PPPDはメニエール病より「本人が感じるつらさ」が明らかに大きいと結論づけられました。メニエール病では前庭のはたらきが少し弱っている所見が出やすい一方、PPPDでは検査が正常範囲のことが多く、「きっかけになった病気自体は回復したのに症状が続く」というPPPDの特徴と合っていました。
さらに、メニエール病がきっかけでPPPDが起きた場合は、メニエール病だけの場合より、症状がより重い可能性が示されました。
この研究が強調する臨床的な大事な点は、メニエール病の発作がない時期に続くふらつきなどを、すぐメニエール病のせいだと決めつけず、PPPDが同時に起きていないかを積極的に考えるべきだということです。治療方針が違うため、間違って分類すると適切なケアにつながりにくくなるからです。著者らは、詳しい聞き取りに加えて、DHI、NPQ、HADSなどの質問票を組み合わせることが、見逃しを減らすのに役立つ可能性があると提案しています。

この研究は、ある時点でのデータを比べた横断研究(ある時点のデータを集めて、グループ同士を比べる研究のやり方です。関連は示せますが、時間経過で原因と結果を確かめるのは得意ではありません。)であり、時間の流れに沿って変化を追っていない点が限界です。そのため、メニエール病からPPPDがどのくらいの割合で起きるのか、どのように症状が変化していくのかははっきりしません。
今後は、メニエール病の患者さんを追跡して、後からPPPDがどのように発生するのかをより直接的に調べる前向きの研究が必要だと述べられています。そうした研究により、発作後に症状が長引く人を、メニエール病だけとして治療を続けるべきか、それともPPPDとして評価して対応すべきかを、より適切に判断できるようになると期待されています。