閉塞性睡眠時無呼吸症候群患者における鼻腔通気度計測による鼻腔抵抗と持続気道陽圧呼吸療法のアドヒアランスの関係

閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea：OSA）は、睡眠中に上気道が繰り返し虚脱することで特徴づけられ、間欠的な低酸素／高二酸化炭素血症と覚醒が生じ、交感神経の活性化、酸化ストレス、炎症、内皮機能障害を促進する。OSAは高血圧、心血管・脳血管疾患、死亡率増加と関連するため、特に重症例では持続陽圧呼吸療法（continuous positive airway pressure：CPAP）が第一選択治療として推奨される。しかしCPAPの有益性は、十分な使用を継続できるかに依存し、遵守（adherence）が不良な患者も多い。早期（初月を含む）の遵守は、より長期の継続にとって重要と考えられている。遵守を左右する多くの要因のうち、鼻腔抵抗は、抵抗が高いとCPAP使用の妨げになり得る点から注目されており、臨床的に意味のある鼻閉の閾値ベースの指標（例：≥0.35 Pa/cm3/s）として提案されてきた。これまでの研究では、鼻腔抵抗とその後の遵守との関連について一貫しない結果が報告され、関係性は不明確なままである。本研究は、rhinomanometry（鼻腔通気度検査）で客観的に測定した鼻腔抵抗がCPAP遵守と関連するかを評価し、OSA患者における遵守に関連する臨床因子を同定することを目的とした。

OSA患者260人において、登録時のCPAP遵守はrhinomanometryで測定した鼻腔抵抗と負の相関を示し、相関は弱いものの統計学的に有意であった（例：CPAP前の吸気 r = -0.188, p = 0.002；CPAP前の呼気 r = -0.170, p = 0.006）。鼻腔抵抗が高いほど、CPAP使用率が低く、使用時間が短いこととも弱く関連していた。登録時の遵守状況で層別化すると、遵守不良群はBMIが高く（28.3 vs 25.7 kg/m2；p = 0.004）、CPAP前のrhinomanometry値が不良であった（吸気 p = 0.003；呼気 p = 0.006）。一方で、診断時polysomnographyの指標（AHI、ArI、CT90%）、眠気（JESS）、総鼻症状スコア、耳鼻咽喉科治療率は、遵守群間で有意差がなかった。機器の縦断データでは、遵守不良群はCPAP導入後1か月および3か月の時点ですでに使用率が大幅に低く使用時間も短く（いずれもp<0.001）、早期の遵守差が持続することと整合した。CPAP前の呼気抵抗が高い（≥0.35 Pa/cm3/s）患者に限定した二次解析では、3か月までに抵抗が改善した患者は、1か月（p = 0.002）および3か月（p = 0.026）でCPAP使用時間が長く、同時点での使用率も高かった（p = 0.047およびp = 0.026）。背景特性は概ね類似していたが、ベースラインの総鼻症状スコアのみが低かった（p = 0.037）。

本研究は、新潟大学医歯学総合病院で2011年4月から2018年12月にCPAPを受けた成人を対象とする、単施設・後ろ向きコホート研究である。対象は20歳以上で新規にOSAと診断され、AHI ≥20（日本のCPAP保険適用に関わる閾値）を満たす者とした。rhinomanometry未実施、測定品質不十分、3か月以内のCPAP中止、中枢性睡眠時無呼吸が呼吸イベントの≥50%を占める場合は除外した。連続登録397人のうち、解析基準を満たした260人を解析対象とした。OSAの診断と重症度は、標準的なAmerican Academy of Sleep Medicineのスコアリングルールに基づく入院polysomnographyで評価し、指標としてAHI、覚醒指数（arousal index：ArI）、CT90%を用いた。鼻腔抵抗は、CPAP装着時の体位に合わせ、仰臥位でactive anterior rhinomanometryにより両側を100 Paで測定した。主観的な鼻症状はNasal Symptom Level Classificationの総得点（くしゃみ、鼻汁、鼻閉、日常生活への支障）で定量化した。CPAP機器データから、客観的な遵守指標（使用率と使用分数）、残存イベント（推定AHI：eAHI）、圧関連変数を取得し、CPAP評価前、導入後1か月・3か月、および登録時（2019年確認）に評価した。「遵守良好」は平均使用が≥4時間かつ日使用率が≥70%と定義した。主要解析では、登録時の遵守良好群と遵守不良群を比較し、rhinomanometryと遵守アウトカムの相関をSpearmanの相関で検討した。二次解析では、ベースラインの呼気抵抗が高い（≥0.35 Pa/cm3/s）サブグループを、3か月までに抵抗が改善した群と改善しなかった群で比較した。群間比較にはMann-WhitneyのU検定を用い、結果は中央値（IQR）で示し、α = 0.05とした。

本研究は、rhinomanometryで客観的に測定した鼻腔抵抗が高いほど、OSA患者でCPAP遵守が不良であること、また治療前のrhinomanometry値が良いことが遵守の持続を予測する指標になり得ることを結論づける。観察された相関は弱かったものの、遵守に関連する複数の指標（遵守分類、使用率、使用時間）で一貫しており、鼻気流制限の臨床的意義を支持する。さらに、早期のCPAP使用パターンの重要性も補強された。すなわち、後のフォローアップで遵守不良と分類された患者は、導入後1～3か月の時点ですでに使用が著しく少なかった。重要なのは二次解析の示唆であり、当初鼻腔抵抗が高い場合でも、CPAP開始後に鼻の通気性が改善すると早期の使用時間が長いことと関連しており、CPAP導入時に鼻閉への対応を行うことが有益である可能性を示している。著者らは、主観的な鼻の訴えだけでは遵守良好者と不良者を区別できなかった点を強調し、症状報告に加えて客観的rhinomanometryが価値を付加し得ると述べている。また、ケアの流れに関する実務的示唆として、CPAPの有効性と遵守に加え鼻の状態をモニターするため、耳鼻咽喉科との密接な連携を主張している。

著者らは、今後の研究方向を形作る限界として、後ろ向き研究であること、単施設であること、詳細な鼻の診察や解剖学的評価が欠如していること（鼻呼吸障害の評価はrhinomanometryと症状スコアのみ）を挙げている。CPAPは主にauto-adjustingであり、遵守不良に対応して圧変更が行われていたため、これが遵守パターンに影響し得ることも認めている。さらに、鼻腔抵抗は覚醒中の日中に、CPAPなしの仰臥位で測定しており、睡眠中またはCPAP治療中の鼻腔抵抗を測定する確立した方法が存在しない点を指摘し、より信頼性の高い測定アプローチの開発が不可欠だとしている。これらの制約を踏まえ、著者らは耳鼻咽喉科と協力した前向き・多施設研究を実施し、鼻気流に対する介入を含む複数因子がCPAP遵守をどのように改善し得るかを、治療効果と遵守の双方をより包括的にモニターしながら評価する意向を述べている。

閉塞性睡眠時無呼吸(睡眠中にのどの空気の通り道がふさがり、呼吸が止まったり浅くなったりする病気です。いびきや強い眠気だけでなく、高血圧などのリスクにも関係するため重要です。)（OSA）は、寝ている間にのどの空気の通り道が何度もふさがってしまい、呼吸が止まったり浅くなったりする病気です。その結果、体に酸素が足りない状態がくり返し起こり、眠りが途中で浅くなることも増えます。こうした状態は、体に負担をかけて高血圧や心臓・脳の病気のリスクを高め、寿命にも関わる可能性があります。
重いOSAでは、CPAP(鼻や口にマスクをつけ、一定の空気圧で空気を送り続けて気道がつぶれないようにする治療法です。使い続けるほど効果が出やすいのが特徴です。)という機械を使って空気を送り、気道がつぶれないようにする治療がよく勧められます。ただしCPAPは、きちんと使い続けないと効果が出にくく、途中で使わなくなる人も多いことが問題です。特に最初の1か月ごろの使い方が、その後も続けられるかに関係すると考えられています。
CPAPを続けられるかどうかに関わる要因はいろいろありますが、鼻の空気の通りにくさも注目されています。鼻がつまっていると、マスクで空気を送られても苦しく感じて使いにくいことがあるからです。しかし、これまでの研究では「鼻の通りにくさ」と「CPAPを続けられるか」の関係がはっきりしていませんでした。
そこでこの研究では、鼻腔通気度検査で鼻の通りにくさを客観的に測り、それがCPAPの使用状況と関係するかを調べました。また、CPAPを続けられる人と続けにくい人の違いも探しました。

OSA患者260人を調べたところ、CPAP(鼻や口にマスクをつけ、一定の空気圧で空気を送り続けて気道がつぶれないようにする治療法です。使い続けるほど効果が出やすいのが特徴です。)の使用状況は、鼻の通りにくさと「弱いけれど確かに」関係していました。つまり、鼻が通りにくいほど、CPAPの使用率が低くなったり、使う時間が短くなったりする傾向がありました。
また、CPAPをうまく続けられていない人のグループは、体格指数BMI(体重と身長から計算する、肥満の程度を表す指標です。OSAの起こりやすさや治療の続けやすさに関係することがあります。)が高めで、CPAPを始める前の鼻の検査結果も悪い傾向がありました。一方で、睡眠検査での重症度の指標や、眠気の強さ、鼻の自覚症状の点数、耳鼻咽喉科での治療を受けているかどうかは、グループ間でははっきりした差がありませんでした。
さらに、CPAPを続けられない人は、導入後1か月や3か月の時点ですでに使用率や使用時間が大きく低く、早い時期の差がその後も続くことが示されました。
追加の分析では、最初に鼻の通りにくさが強い人の中でも、3か月までに鼻の通りが改善した人は、1か月後・3か月後のCPAP使用時間が長く、使用率も高い傾向がありました。

この研究は、新潟大学医歯学総合病院でCPAP(鼻や口にマスクをつけ、一定の空気圧で空気を送り続けて気道がつぶれないようにする治療法です。使い続けるほど効果が出やすいのが特徴です。)治療を受けた成人を対象に、過去の記録を使って調べた研究です。対象は20歳以上で、新しくOSAと診断され、AHI(1時間あたりに起こる無呼吸と低呼吸の回数を表す指標です。数が多いほど睡眠時無呼吸が重いと判断されます。)が20以上の人としました。鼻の検査が行われていない人や測定の質が十分でない人、3か月以内にCPAPをやめた人、別タイプの無呼吸が多い人などは除外し、最終的に260人を分析しました。
OSAの重症度は入院での睡眠検査で評価し、鼻の通りにくさは仰向けで鼻腔通気度検査を行って測定しました。鼻の自覚症状は質問票の点数でまとめました。
CPAPの使用状況は機械の記録から、使用率や使用時間を客観的に取り出しました。「遵守(治療の指示どおりに、決められた頻度や時間で機器を使い続けることです。CPAPでは、使用時間や使用率が効果に直結するため特に大切です。)良好」は、平均で1日4時間以上使い、使用した日が全体の70%以上であることとしました。統計的な方法を使って、鼻の通りにくさとCPAP使用状況の関係を調べました。

この研究から、鼻の通りにくさを客観的に測ると、鼻が通りにくい人ほどCPAP(鼻や口にマスクをつけ、一定の空気圧で空気を送り続けて気道がつぶれないようにする治療法です。使い続けるほど効果が出やすいのが特徴です。)を続けにくい傾向があることが分かりました。また、CPAPを始める前の鼻の検査結果が良いことは、CPAPを続けられるかを予測する手がかりになりそうです。
関係の強さ自体は大きくありませんでしたが、複数の指標で同じ傾向が見られた点は重要です。さらに、CPAP導入後1～3か月の使い方が、その後の継続に深く関係することも確認されました。
また、最初は鼻が通りにくくても、CPAP開始後に鼻の通りが改善すると、早い時期の使用時間が伸びる可能性が示されました。このため、CPAPを始めるときに鼻づまりへの対応を考えることが役立つかもしれません。自覚症状だけでは差が出にくかったため、客観的な鼻の検査を組み合わせる価値も示されました。

この研究は過去の記録を使ったもので、1つの病院だけの結果であることなどに限界があります。また、鼻の詳しい診察や形の評価が十分ではなく、鼻の通りにくさの評価が検査と症状の点数に限られていました。さらに、鼻の通りにくさは起きている昼間に測っており、睡眠中やCPAP(鼻や口にマスクをつけ、一定の空気圧で空気を送り続けて気道がつぶれないようにする治療法です。使い続けるほど効果が出やすいのが特徴です。)使用中の鼻の通りにくさを安定して測る方法がまだ確立していない点も課題です。
今後は、複数の病院で前向きに調べる研究を行い、耳鼻咽喉科とも連携しながら、鼻への対策を含めてCPAPを続けやすくする方法をよりくわしく検討することが望まれます。