Consideration to health care and gender in Sri Lanka : mainly examined themes related to women’s health

本論文は、保健科学分野における相互理解と発展を目的として2010年に新潟大学とUniversity of Peradeniyaの間で締結された学術交流協定の文脈に位置づけられる。こうした背景のもと、著者らは、利用可能な統計指標を用いてスリランカの健康状況を記述するとともに、同国の医療サービスシステムの構造と、将来の保健政策の方向性を概説することを目的とした。中心的な動機として、スリランカが母子保健に関する行政的施策において「明確な進歩」を示している点が挙げられ、これにより著者らは主として女性の健康に関わるテーマに焦点を当てている。したがって本論文では、国の健康指標と政策の広範な概観に加え、primary health careと女性中心の予防サービスを、ジェンダーに焦点を当てて検討しつつ、非感染性疾患（noninfectious diseases）に関する新たな懸念や、サービス提供における性別不均衡の可能性にも言及している。

スリランカの人口は約21,030,000人（2016年）、合計特殊出生率（total fertility rate）は2.3（2013年）、平均寿命は75年（2015年）、成人識字率は97%（2009–2014年）、初等教育の純就学率（elementary net enrolment）は97%（2010–2014年）と報告されている。著者らは、乳児死亡率が「世界平均よりかなり低い」こと、母乳育児と栄養管理が広く普及していること、妊産婦死亡率が「かなり良好な水準」に維持されていることを強調し、これを出産時ケアの広範なカバーと関連づけている。しかし死亡のパターンは非感染性疾患が中心であり、引用されたWHOの数値では、死亡の75%が非感染性原因に起因するとされる（内訳は心臓／循環器疾患40%、がん10%、慢性呼吸器疾患8%、糖尿病7%）。また、感染／栄養不良は11%、外傷（trauma）は14%とされる。リスク因子の有病割合として、hyperglycaemia（男性9.3%、女性8.6%）、高血圧（男性31%、女性26.2%）、肥満（男性2.6%、女性7.3%）、飲酒（3.7%）、喫煙（男性31%、女性1%未満）が示されている。本論文は、若年男性の死亡率が高く、したがって経済的影響が大きいことから、非感染性疾患の予防と管理が特に重要であると主張している。女性の健康サービスについては、予防的なprimary careの規模と役割、とくにPublic Health Midwives（PHMs）の重要性、およびWell Women Clinics（WWCs）の拡大が強調される。2013年末時点で983のWWCsが機能しており、2013年には132,389件のPap smear検体が採取され、そのうち0.3%が高グレードまたは低グレードの病変と診断された。それにもかかわらず、利用は最適とは言えないとされ、University of Peradeniyaの非アカデミック職の女性職員293人を対象とした調査が例示されている。この調査では、少なくとも1回WWCを受診した者は13.3%（n=39）、WWCでPap smearを受けた者は10.9%（n=32）であった。最後に著者らは、男性の健康に関するギャップを指摘している。すなわち、スリランカでは女性の平均寿命が引き続き高い（2015年で78.3、男性は71.7）一方で、男性に特化して計画された予防サービスまたは治療サービスは存在しないと報告し、男性の疾病負担に対応するための指向性のあるサービスの必要性が新たに生じていることに注意を促している。

本論文は、独自の疫学研究というよりも、「既存の統計データ」および保健医療部門の文書に基づく、主として記述的・叙述的な統合（narrative synthesis）である。人口指標、健康アウトカム、医療システムの能力に関する指標（例：病院数と病床数、医療従事者密度、退院率、在院日数）を取りまとめ、これらを「Mahinda Chintana」（2010–2016）や、日本の支援による「Health Master Plan」（2007–2016）といった政策枠組みと対比させている。また、予防部門および治療部門における組織体制として、全国のMedical Officers of Health（MOH）オフィスのネットワーク（337拠点、国民10万人当たり1拠点と記述）や、Medical Officers、Public Health Inspectors、PHMs、Public Health Nursing Sistersの役割も説明している。民間・公的病院の医療について、サービス内容の一部や費用の数値（出産関連のルーチンおよび料金を含む）も示しており、これにはコロンボのHealth Support Netの報告書が一部用いられている。WWCの実績と受診状況については、国のサービス統計（例：Pap smear件数や年齢コホート別の参加割合）を報告するとともに、University of Peradeniyaの非アカデミック職員293人を対象に、自記式質問票（self-administered questionnaire）を用いて実施された外部の特定状況下の調査結果を取り込んでいる。さらに本論文は、2017年2月14日に新潟大学で開催された国際シンポジウムの講義内容を修正した版であると述べており、これがレビュー志向の構成である理由にもなっている。

著者らは、スリランカの国民健康統計が、女性が南アジアの他国の女性より「優れた」健康状態を達成していることを示していると結論づけている。その要因として、女性の健康を優先するprimary health careサービスの改善、ならびにWWCの拡大を通じた非感染性疾患予防（noncommunicable disease prevention）の普及を、とくに挙げている。この意味で、スリランカのアプローチは、女性の特性と健康ニーズを踏まえた強力な「ジェンダー施策」と特徴づけられ、特にPHMsが地域で提供し、Family Health Bureauが調整する、体系化された母性ケアおよびリプロダクティブ・ヘルス（reproductive health）サービスによって支えられているとされる。同時に著者らは、この強調が男女の提供の偏りに寄与してきたと論じる。すなわち、女性向けサービスは比較的整備されている一方で、男性の健康の改善は遅れ、男女間の健康格差が生じているという。本論文はこれを重要な政策課題として位置づけ、男性の罹患と死亡—とりわけ若年男性および非感染性疾患に関連するもの—が、健康の公平性だけでなく国の生産性にも含意を持つと述べている。総じて本論文の意義は、予防志向のprimary careシステムが女性の良好な健康アウトカムを支え得ることを記録すると同時に、より均衡のとれたジェンダー包摂的な保健医療サービス戦略の必要性を明らかにする点にある。

本論文は、スリランカ政府が2016年からの10年間に向けた戦略的な保健政策の方向性を示していると報告している。提示された優先事項は、(1) 予防（prophylactic）上の健康目標を達成するためのサービス提供の強化、(2) すべてのスリランカ国民にとって適切でアクセス可能な高品質の治療の提供、(3) 高品質なリハビリテーションケアへの公正なアクセスの確保、(4) すべての医療従事者間の戦略的パートナーシップの確立、(5) 「better rebuilding」による包括的な保健医療システムの確保、である。このビジョンのもとで、さらに2つのより具体的な目標として、ケアの継続性を支えるために科学的根拠に基づいてサービス提供を強化すること、および財政リスクを低減する新たな戦略を開発することが強調されている。こうしたシステムレベルの展望と並行して、本論文は今後の政策における実質的なジェンダー関連課題を指摘する。すなわち、女性の平均寿命が比較的良好であり、母性・生殖および助産師主導の地域サービスの強固な基盤があるにもかかわらず、現時点で男性に特化して計画された予防サービスまたは治療サービスは存在しない。したがって著者らは、男性の健康水準の改善、ならびにとくに非感染性疾患による男性の疾病負担に対処するための指向性のあるサービスの開発を、スリランカの将来の保健政策における中心的課題として提示している。

この論文は、新潟大学とスリランカのペラデニヤ大学が2010年に結んだ学術交流の流れの中で書かれています。目的は、すでにある統計データを使ってスリランカの人々の健康状態を説明し、医療サービスの仕組みや、これからの保健政策の方向をまとめることです。
特にスリランカは母子保健(妊娠中の母親から出産後の母親と乳幼児までの健康を守る取り組みで、死亡率を下げるなど大きな効果があります)の取り組みで進歩が見られるため、主に女性の健康に関わる内容に注目しています。そのうえで、primary health care(地域で受けられる基本的な医療や予防の仕組みで、病気になる前の支援や早期発見に強いのが特徴です)や女性向けの予防サービス(病気になってから治すのではなく、健康診断や指導などで病気を防ぐためのサービスです)をジェンダー(社会や文化の中で作られる「男らしさ」「女らしさ」や役割の違いのことで、医療の受けやすさにも影響します)の視点から整理し、非感染性疾患(人から人へうつらない病気で、心臓病やがん、糖尿病などが代表例です)が増えている問題や、医療サービスが男女で偏る可能性にも触れています。

スリランカは人口約2103万人（2016年）で、合計特殊出生率は2.3（2013年）、平均寿命は75年（2015年）とされています。成人の識字率は97%で、初等教育の就学率も97%です。
健康指標(平均寿命や乳児死亡率のように、人々の健康状態を表す代表的な数字で、政策の成果を見る材料になります)では、乳児死亡率が世界平均よりかなり低いこと、母乳育児や栄養管理が広く行われていること、妊産婦死亡率が良い水準に保たれていることが強調されています。これには、出産時のケアが広く受けられる体制が関係しているとされています。
一方で、死亡の多くは非感染性疾患(人から人へうつらない病気で、心臓病やがん、糖尿病などが代表例です)が原因で、WHO(世界保健機関のことで、世界の健康問題に関する基準づくりやデータ発表を行う国連の機関です)のデータでは死亡の75%が非感染性疾患によるものです。内訳は心臓や血管の病気が40%、がん10%、慢性呼吸器疾患8%、糖尿病7%などです。感染症や栄養不良は11%、けがなどの外傷(事故やけがによる体のダメージのことで、交通事故などが原因になることが多いです)は14%とされています。
また、非感染性疾患につながりやすい要因として、血糖値が高い人の割合、血圧が高い人の割合、肥満(体に脂肪が多い状態で、糖尿病や高血圧など多くの病気のリスクを上げます)、飲酒、喫煙などが示され、特に男性の喫煙率が高いことが報告されています。若い男性の死亡率が高く、経済への影響も大きいため、非感染性疾患の予防と管理が重要だと述べています。
女性向けのサービスでは、予防中心のprimary careの役割が大きく、特にPublic Health Midwives(地域で妊婦や母子を支える助産師で、家庭訪問や相談などを通して母子保健を支える重要な役割があります)の重要性やWell Women Clinics(主に35歳以上の女性を対象に、糖尿病や高血圧、乳がんや子宮頸がんなどの検査を行う女性向けの健診の場です)の拡大が強調されています。2013年末に983か所のWell Women Clinicsがあり、2013年にはPap smear(子宮頸がんの早期発見のために細胞を採取して調べる検査で、がんになる前の変化を見つけるのに役立ちます)が132,389件行われました。ただし利用は十分ではないとされ、大学職員の女性を対象にした調査では、Well Women Clinicsを利用したことがある人が13.3%にとどまったことが紹介されています。
最後に、男性の健康に対するサービスが不足している点が課題として挙げられます。女性の平均寿命は男性より長い一方で、男性向けに計画された予防や治療サービスがほとんどないため、今後の対策が必要だとしています。

この論文は、新しく調査をしてデータを集めた研究というより、すでに公表されている統計や保健医療の文書をまとめて説明するタイプの研究です。人口や健康指標(平均寿命や乳児死亡率のように、人々の健康状態を表す代表的な数字で、政策の成果を見る材料になります)、病院数や病床数、医療従事者数などの情報を整理し、国の政策（Mahinda ChintanaやHealth Master Planなど）と比べながら説明しています。
また、予防分野と治療分野の仕組み、Medical Officers of Health(地域の予防医療をまとめる医師の役職で、担当区域の健康対策を計画し実行します)オフィスの全国ネットワーク、医療職種ごとの役割もまとめています。Well Women Clinics(主に35歳以上の女性を対象に、糖尿病や高血圧、乳がんや子宮頸がんなどの検査を行う女性向けの健診の場です)の実績は国の統計を使い、加えて大学職員を対象にした自記式質問票(対象者が自分で書いて答えるアンケートで、多くの人から同じ形式で情報を集められます)の調査結果も取り入れています。もともと国際シンポジウムの講義内容をもとにした論文であるため、全体としてレビューに近い構成になっています。

論文は、スリランカの統計から、スリランカの女性は南アジアの他国の女性より健康状態が良いことが示されると結論づけています。その理由として、女性の健康を重視したprimary health care(地域で受けられる基本的な医療や予防の仕組みで、病気になる前の支援や早期発見に強いのが特徴です)の改善や、Well Women Clinics(主に35歳以上の女性を対象に、糖尿病や高血圧、乳がんや子宮頸がんなどの検査を行う女性向けの健診の場です)の拡大による非感染性疾患(人から人へうつらない病気で、心臓病やがん、糖尿病などが代表例です)の予防が挙げられます。
特に、地域でPublic Health Midwives(地域で妊婦や母子を支える助産師で、家庭訪問や相談などを通して母子保健を支える重要な役割があります)が母性ケアやリプロダクティブ・ヘルス(妊娠・出産だけでなく、性や生殖に関する健康を幅広く守る考え方です)のサービスを行い、Family Health Bureau(母子保健や家族計画などの全国的な計画を立て、各地域の取り組みを調整する中心的な組織です)が全体を調整する仕組みが女性の健康を支えているとされています。
ただし、女性向けの整備が進んだ一方で、男性向けのサービスが不足し、結果として男女の健康格差につながっている可能性も指摘しています。若い男性の死亡や非感染性疾患の増加は、健康の公平性だけでなく国の生産性にも関係するため、重要な政策課題だと述べています。

スリランカ政府は2016年からの10年間に向けて、保健政策の方向性を示しているとされています。主な優先事項は、予防目標を達成するためのサービス強化、誰もが利用できる質の高い治療の提供、リハビリへの公正なアクセス、医療従事者同士の連携強化、よりよい復興を通じた包括的な医療体制の整備です。
さらに、科学的根拠に基づいてサービスを強化し、治療や支援が途切れないようにすること、医療費による家計の負担リスクを減らす新しい仕組みを作ることも重視されています。
そのうえで、今後の大きな課題として、男性に特化した予防・治療サービスがほとんどない点を挙げ、特に非感染性疾患(人から人へうつらない病気で、心臓病やがん、糖尿病などが代表例です)による男性の負担を減らすための対策が必要だとしています。